关节镜下Endobutton带袢钢板并Ethibond缝线治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折效果

(广西医科大学附属民族医院骨科，广西 南宁 530001)

前交叉韧带(ACL)是保持膝关节稳定的重要结构[1]。胫骨止点撕脱骨折多发生于交通事故及运动损伤，治疗不佳，极易导致骨不连、膝关节失稳及髁间窝撞击等并发症[2-4]。传统对移位骨折多采用开放性手术，手术创伤大、恢复效果差，影响关节功能。近年来，随着微创技术的快速发展，关节镜复位内固定手术凭其众多的优点，被绝大部分学者认为可逐渐成为ACL胫骨止点撕脱性骨折的首选手术方式[5]。2013年7月—2016年6月，我院骨科采用关节镜下带袢钢板并Ethibond缝线治疗ACL胫骨止点新鲜撕脱性骨折16例，效果满意。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院收治的ACL胫骨止点撕脱性骨折病人16例，均为新鲜损伤，术前经体格检查及X线、CT或MRI检查确诊，并排除合并血管神经损伤、严重开放性损伤及其他膝关节韧带损伤。其中男9例，女7例；年龄21～48岁，平均30.5岁。致伤原因：运动损伤10例，交通损伤6例；均为单侧的损伤，左侧损伤7例，右侧损伤9例，其中合并半月板损伤9例；Meyers-McKeever-Zaricznyj分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例。于伤后3～6 d手术。

1.2 治疗方法

1.2.1手术方法 所有病人术前行前抽屉试验、Lachman试验及Lysholm评分。取仰卧位，采用硬膜外或者锥管内麻醉，上气囊止血带，常规膝关节前内侧、前外侧入路，根据手术情况可增加髌韧带正中辅助入路。先进行关节腔清理，清除血凝块、变性滑膜和脂肪垫等组织后，对关节各腔室进行彻底探查，辨明有无其他关节内损伤。对半月板进行检查，有损伤的予以修复。使用刨削器、等离子汽化棒等器械清理骨折断端，在彻底清除骨床中的血痂、碎骨屑、嵌夹的韧带及纤维组织后试行复位，并用克氏针临时固定维持复位。在胫骨结节内侧约1 cm处作一长约2 cm的斜行切口至骨膜，经内侧入路放入交叉韧带重建导向器。根据撕脱骨折块大小及完整情况进行下一步的操作，若骨折块粉碎，则分别在骨折块的中央及骨结节旁向ACL胫骨止点稍后的内侧以及外侧打入导向的克氏针，并用空心钻钻取直径3.5 mm的骨隧道，中间骨隧道与两边骨隧道间距离视骨折情况而定。选择适当大小的Endobutton带袢钢板，将Endobutton带袢钢板从前内侧入路置入关节腔内，用钢丝将Endobutton的袢从中间骨隧道引出胫骨骨道外备用，Endobutton带袢钢板两端亦连接5号Ethibond缝线分别从两侧骨髓道中引出。膝关节屈曲30°，在胫骨结节旁缝线两两打结固定，钢板两端的两根Ethibond缝线捆绑ACL止点后再分别从骨隧道引出。若骨折块较大且完整，则仅在骨折块中央打入克氏针，钻一个骨髓道固定即可。再次行Lachman试验及前抽屉试验确定固定骨折复位固定可靠、前交叉韧带松紧度好后，冲洗关节腔并于腔内置引流管1根，缝合切口，可调节膝关节支具伸膝位固定。

1.2.2术后康复 术后24 h内抗菌药物预防感染，弹力绷带加压包扎48 h，并予以消肿、止痛等治疗。术后6 h可先进行股四头肌、小腿肌群、踝泵等长收缩练习；患肢用膝关节支具固定伸直，可撑双拐部分行走活动。第2天开始屈伸练习，2周内膝关节屈伸角度控制在45°，4周后屈伸角度至90°，6周后屈伸角度达120°。术后6周开始在支具保护下逐渐负重行走，12周后开始去支具完全负重行走。

1.3 疗效评价

术后随访复查X线片，必要时进行CT检查评价骨折愈合情况。通过前抽屉试验以及Lachman试验评估膝关节稳定性，通过膝关节活动度变化及Lysholm评分评价膝关节功能。

2 结 果

本组病人手术时间30～110 min，平均50 min。16例均获随访，时间10～16个月，平均12.5个月。术后均无切口及关节感染、皮肤坏死、关节僵硬等并发症。术后6个月X线片复查显示所有病人骨折均达骨性愈合，未见明显的骨折端移位；全部病人前抽屉试验、Lachman试验结果均为阴性；膝关节伸屈活动无受限；术后Lysholm膝关节评分(95.2±2.7)较术前(90.7±2.1)明显改善，差异有统计学意义(t=7.32，P<0.01)。

3 讨 论

ACL是膝关节重要的组成部分，在关节的稳定中起重要作用，同时也是极易受伤的膝关节韧带。ACL损伤后可以产生明显的膝关节失稳，严重影响膝关节功能，继发半月板、关节软骨等结构损害而导致一系列的后遗病变[6]。ACL胫骨止点撕脱骨折属于关节内骨折，是一种常见而又严重的创伤，诊治不当会导致ACL松弛，畸形愈合后出现骨块撞击髁间窝，严重影响膝关节伸屈功能[7]。有学者根据骨折形状特征及移位程度，将ACL胫骨止点撕脱骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型4种类型[8-9]。Ⅰ型为非移位性骨折，可通过保守治疗获得愈合；Ⅱ型及以上骨折类型则应手术治疗[10-11]。传统的手术治疗主要是髌骨内侧切开螺钉或钢丝内固定，但这种开放性手术损伤大，术后并发症多[12-13]。随着关节镜技术的发展，关节镜下微创复位治疗ACL胫骨止点撕脱骨折因其创伤小、并发症少，能及时处理关节内合并损伤等优点，已成为公认诊断治疗金标准[5，14]。

所有治疗手段都以骨折块解剖复位以及恢复ACL松紧度为目标[15]。根据不同的骨质情况，选择合适的固定方式是治疗成功的关键。目前关节镜下骨折固定方式主要有两种：一是弹性固定，包括不可吸收缝线如Ethibond缝线、锚钉缝线及钢丝固定等[16]，该法主要为复位后对韧带止点的固定，对骨折的分型无要求，术后无需二次手术取出内置物。但由于是线性接触，固定时容易对骨道、骨折块及韧带造成切割，并且由于材料本身的弹性特性，骨块复位时容易加压不足，可能造成骨折块的部分移位，导致后期出现畸形愈合、固定不稳等问题。二是钢性固定，包括钢板、空心加压螺钉及可吸收螺钉固定等[17]，该法主要是通过钢板或螺钉直接加压固定，骨折对位，固定稳固。但钢性固定适应证局限，只适用于骨折块较大并且完整的骨折类型，对粉碎性骨折固定稳定性不佳，对骨骺未愈合者也不适用，易损伤骨骺，并且后期还需要再取出内置物。尽管临床上众多学者应用弹性及钢性固定处理ACL胫骨止点撕脱骨折，均取得了较好的治疗效果，但也存在不同的争议，如MAHAR等[18]比较两种方法的固定强度时发现这两种方法并无明显差异，TSUKADA等[19]却发现螺钉固定比缝线固定具有更强的固定强度，BONG等[20]实验结果则表明弹性固定较钢性固定具有更好的耐磨性和生物力学性能。因此，人们一直想寻找一种关节镜下既方便又牢固的固定不同类型ACL胫骨止点撕脱骨折的手术方法。

Endobutton带袢钢板是治疗关节周围损伤及脱位的技术，主要用于肩锁关节脱位、下胫腓分离的固定。近年来越来越多的研究表明，Endobutton带袢钢板并其他类型的固定材料在前后交叉韧带的撕裂性骨折治疗中取得了非常好的效果[21-27]。但应用Endobutton带袢钢板并Ethibond缝线治疗ACL胫骨止点撕脱性骨折却鲜有报道，因此我们对关节镜下Endobutton带袢钢板并Ethibond缝线治疗ACL胫骨止点撕脱性骨折的可行性进行了探讨。应用Endobutton带袢钢板和Ethibond缝线治疗，同时满足了弹性固定及钢性固定的要求，既有袢钢板对于骨折块的固定，亦有不可吸收缝线对于韧带止点的固定，并且术中钻取了3个骨隧道，能有效地分散韧带活动时产生的剪切力，对骨折块形成伞形的固定，较牢固。总的来说，我们认为该方法具有以下优点：首先Endobutton带袢钢板为钛合金结构，组织相容性好，无异物反应，可不需二次手术取出。钢板体积小，长度跟胫骨髁间棘突差不多，不影响半月板结构，厚度薄，不会引起髁间窝撞击。其次，Endobutton钢板与骨折块有较大的接触面，并可在多个平面上调整位置，能以最佳的方向和角度固定骨折块；Ethibond缝线抗拉性强，承受张力大，能有效分散固定应力，避免膝关节活动时骨隧道对缝线的切割。

虽然该方法有着上述优点，但若想取得良好的手术疗效，还需注意以下问题：首先手术操作过程稍微复杂，手术时间稍长，对术者的手术经验和技巧有较高的要求。其次，打骨隧道时，空心钻孔径大小须合适，要有骨块碎裂风险的预判。在我们刚开始进行该手术时，选用4.5 mm空心钻钻骨髓道，有时会使骨块碎裂，而改用3.5 mm空心钻后基本不再发生骨块碎裂。本研究的16例病人术后膝功能均恢复良好，证实在关节镜下用Endobutton带袢钢板并Ethibond缝线治疗ACL胫骨止点撕脱性骨折具有较好的临床疗效，值得临床推广应用。