扩张型心肌病病儿51例精准诊疗分析

(华中科技大学同济医学院附属协和医院,武汉 430022 1 儿科； 2 心外科)

儿童扩张型心肌病(DCM)是一种以左心室扩大、收缩功能减低为特征的心肌疾病，随着病情进展，心肌病变可逐渐累及心脏起搏和传导系统，导致病儿出现心力衰竭、心律失常甚至猝死，死亡率高、预后较差[1]。国外流行病学调查发现，小儿心肌病发生率为(1.1～1.2)/10万，婴儿发生率高于年长儿8～12倍，DCM占小儿心肌病的51%～59%[2]。目前DCM的病因机制尚未完全阐明，主要与遗传、病毒感染、药物诱发、心律失常、代谢内分泌异常等相关，目前研究表明具有家族史的病儿比例占20%～30%[3-5]。DCM目前主要以药物治疗为主，而心脏移植治疗为最有效的治疗方法[6]。自从1967年KANTROWITZ医生创造性地完成了世界首例儿童心脏移植后，经过50多年的发展，儿童心脏移植的数量稳步上升。心脏移植已经逐渐成为治疗儿童终末期心脏疾病的一种有效方法，远期生存率也很可观[7]。本研究收集了近3年本院收治的DCM病儿的临床资料，包括进行内科综合治疗和外科心脏移植手术的病儿，综合分析探讨DCM的精准治疗方法，为儿童心肌病的诊疗提供更好的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月—2018年6月在我院收治的DCM病儿51例。病儿均符合1995年世界卫生组织和国际心脏病学会联合会(WHO/ISFC)提出的DCM诊断参考标准[8]，心脏移植适应证的选择严格遵循国际儿童心脏移植的入选标准[9]。

1.2 研究方法

对病儿的临床资料进行回顾性分析。

2 结 果

51例病儿中，男29例，女22例；年龄1个月～13岁；原发性DCM 43例，继发性DCM 8例。51例DCM病儿均接受了内科药物综合治疗，后期6例进行心脏移植手术，3例死于心力衰竭，42例继续随访中。42例随访治疗病儿中，11例病儿取得了较好疗效，心脏彩超检查显示心脏较前缩小、射血分数较前好转，28例病儿相对稳定，心力衰竭症状明显改善，射血分数、心脏大小均轻微改善，3例病儿恢复不佳，心力衰竭症状逐渐加重，射血分数、心脏大小均无明显改善，其中1例病儿后期出现心脏血栓，仍继续保守治疗中。

6例进行心脏移植手术的病儿中，男3例，女3例；年龄7～13岁。术前诊断原发性DCM 5例，继发性DCM 1例，其中1例曾接受心脏手术(二尖瓣成形术)，1例原发性DCM病儿检测到致病基因突变(Chr6：118880109 c.25C>T)，该基因致病性分析显示疾病表型为DCM 1P型，遗传方式为常染色体显性遗传。6例心脏移植病儿移植前均经由内科保守治疗，但心力衰竭症状持续加重，心功能进行性下降，临床主诉主要为胸闷、气促、乏力。其中5例原发性DCM左心室舒张末期内径范围5.3～6.4 cm，射血分数范围为10%～26%，另外1例DCM继发于川崎病合并冠状动脉血栓，左心室舒张末期内径为7.9 cm，射血分数为17%。6例病儿进行心脏移植手术后，目前均生存良好，心功能正常，心脏彩超示病儿左心室射血分数移植前为10%～26%，移植后提升到58%～68%。

3 讨 论

DCM主要表现为心力衰竭、左心室增大及收缩功能减低(射血分数<45%，缩短分数<25%)，通过临床表现及心脏彩超检查一般可确诊。但是在心脏彩超检查时应注意排除冠状动脉起源异常、主动脉缩窄、心脏瓣膜病、川崎病冠状动脉病变等疾病，这些疾病也可以引起左心室增大及收缩功能减低，还应注意与心内膜弹力纤维增生症及左心室心肌致密化相区别。

DCM病儿中，仅有30%～40%可明确诊断病因，其中最常见的是心肌炎、神经肌肉疾病、家族性心肌病、遗传代谢性疾病和先天性畸形，其他病因有营养缺乏、化学与物理因素、中毒、药物及快速性心律失常等[10-12]。其病因类型的不同也决定了预后的不同，其中心肌炎、遗传代谢病预后较好，而原发性DCM、神经肌肉性疾病以及家族性DCM病儿预后较差。

DCM的治疗主要为控制心力衰竭，除了常规强心、利尿、扩血管、营养心肌及对症处理外，β受体阻滞剂及免疫抑制剂的应用研究也有了新的进展[13]。β受体阻滞剂可上调心肌内β受体密度，改善交感神经活性，降低心肌耗氧量，影响细胞因子和心肌基因表达，从而改善心功能。一般从小剂量开始，缓慢加大剂量，卡维地洛作为第三代β受体阻滞剂，有非选择性 β受体阻断作用，同时又具有扩血管作用，可使心血管事件死亡率降低，且对左心室收缩功能、左心室重塑和室性心律失常也有良好疗效[14-15]。

炎症是儿童DCM发病的重要机制之一，多种原因引起的心脏损伤均可引起自身免疫激活。研究表明一部分病毒性心肌炎的病人最终会发展成为DCM，甚至有一些学者认为心肌炎与炎症性DCM可能是一个疾病的两个不同阶段[16-18]。与原发性DCM相比，心肌炎所致心肌病病儿预后相对较好，需要心脏移植或死亡的风险较低[10]。有研究显示，免疫抑制剂如强的松等可抑制自身免疫反应及缩短病程，并改善病儿心功能[19]。同样的，本研究中检测部分DCM病儿血液标本显示抗心肌抗体阳性，而相关研究表明抗心肌抗体介导心肌细胞损害，并且与心力衰竭进展及心脏功能的严重程度有关[20]。因此对新近诊断DCM(6个月以内)病儿静脉注射免疫球蛋白，可以产生良好的抗炎症效应，并改善心脏功能[21-22]。

随着近年来对DCM病儿认识的深入，诊疗水平普遍有所提高，但其预后仍较差。本研究中45例病儿，有3例病儿死于心力衰竭，可见心力衰竭仍是儿童DCM死亡的主要原因，而猝死并不多见[20]。儿童DCM预后主要与诊断时年龄、心力衰竭的程度有关，诊断时年龄<2岁者的预后较>2岁者的预后好，心脏重度扩大(心胸比≥0.65)、射血分数<20%、发生栓塞及室性心律失常者预后较差[23-27]。

儿童心脏移植是儿童终末期心肌病的重要治疗方法[28-29]。本研究中6例心脏移植病儿中5例为DCM，可见DCM仍是儿童心脏移植的主要适应证，内科治疗无效、心功能进行性下降的终末期DCM病儿可考虑进行心脏移植手术，其5年生存率达92%，15年生存率可达53%[30]。随着心脏移植手术技术的提高、免疫抑制剂的开发以及术后监护、随访的完善，越来越多的病儿得以延续第二次生命，尽管仍面临供心短缺等多方面挑战，心脏移植仍是终末期DCM病儿行之有效的治疗方式。