诸寒湿郁久治不愈皆属于瘀<br/>——仝小林教授对寒湿郁久致瘀病机探讨

诸寒湿郁久治不愈皆属于瘀
——仝小林教授对寒湿郁久致瘀病机探讨

2018-02-12杨映映刘彦汶邵建柱

吉林中医药 2018年4期

王青，杨映映，刘彦汶，邵建柱

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029；3.天津市北辰区西堤头社区卫生服务中心，天津 300408 )

血瘀理论是中医学中的重要组成部分，气滞、寒凝、湿阻、痰浊、气虚、血热等因素均可导致血瘀的产生[1]，尤寒湿之邪常相兼致病，极易阻碍血行，致瘀血内生，六郁邪气则易郁久化热，郁热伏于脉络，与血相搏或灼津耗血，津亏血燥，致瘀热内生。仝小林教授根据其易致血脉瘀阻，瘀热内生的病机特点，临床治疗此类疾病除强调“温阳”“开郁清热”等治疗大法外，还十分重视从瘀论治。笔者试对寒湿及六郁之邪久治不愈，导致血瘀的病机进行阐释和总结，将仝小林教授临床对于该病的治疗经验总结如下，以飨同道。

1 理论及实验基础

血瘀理论历史悠久，始载于《内经》中，书中虽没有血瘀之名,但可见“脉不通、留血、血凝涩、血脉凝泣、血著”等描述, 且详细论述了瘀血的成因、临床表现及治则治法，《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》中第一次提出“瘀血”病名，经后世医家不断发展丰富，至清代基本完善。通常情况下，血瘀证指因气滞、痰浊、寒凝、湿阻、气虚、血热及外伤等多种因素,导致血运受阻，流行不畅或离经之血未散而引起的病证[2]。常见于多种疾病中，是一种基本病变，可对疾病的转归预后产生重要影响。

现代医学没有与之对应的特定疾病，但随着近年来科技的不断发展，关于血瘀理论的研究逐渐深入，重点体现在对相应理化指标特点的探索上。最新研究表明，瘀血这一病理产物的产生多是在一定因素作用下，引起心脏、血管、血液等发生生物物理学、组织学及生理生化方面的变化，使血流迟缓甚则停滞，或血溢脉外，留于组织间隙，由动态变为静态；在病理生理上则表现为血液循环障碍、组织受累损伤以及细胞炎症、水肿、变性、糜烂、坏死、硬化、增生等继发性改变。故血瘀证应包括血液流行不畅或瘀积，血液循环障碍的发生、发展及其继发变化等全部病理改变过程[3]。治疗上主要以改善微循环为主[4-5]。需要注意的是，中医学中的血瘀证不仅是血液本身理化性质的改变，还包括机体整体的证候特征，因此,不能简单地将血液高黏状态等同于血瘀证,仅用某些单一的理化指标代替整体血瘀证，以防对血瘀证的认识与理解局限化、片面化。

科研人员可通过将大鼠长期置于寒冷环境中诱导其形成寒凝血瘀证动物模型，模型大鼠可出现血液流变学异常、微循环障碍等血瘀证特有的病理改变，证明寒凝血瘀证存在其客观物质基础[6-7]。另有研究显示，痰湿型与瘀血型冠心病患者存在相似的病理生理学基础，集中体现在血液流变学、微循环、血管活性因子等方面，且随病程延长，湿瘀转化越显著，说明痰湿存在向瘀血转变的病理过程[8]；同样有动物实验表明，高湿环境可导致大鼠血液流变学等出现与血瘀证相似的理化改变[9]。另外，长时间刺激、激惹大鼠，也可使其出现与血瘀证相似的病理改变[10]。

2 病机探讨

《素问·调经论》曰：“气血者，喜温而恶寒，寒则泣而不行，温则消而去之”，《医林改错》亦云：“血受寒则凝结成块”。《灵枢·百病始生篇》论“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积皆成也”。《灵枢·五变》曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆，流血脉不行”，《血证论》亦云：“气结则血凝”。以上为中医对寒湿郁久致瘀病机理论较早的相关论述。

2.1 寒湿不去，两相叠加，久则成瘀仝小林教授指出，寒湿常常相兼致病，寒为阴邪，主收引凝滞，易伤阳气。人身气血津液的正常运行，全赖阳气的温煦与推动作用，若外感寒邪或寒邪直中于里，入于血脉，经脉气血失于温煦，凝结固涩，阻滞不通则成瘀血；或素体阳虚，无力鼓动血液，寒邪内生，凝涩血脉，如王清任《医林改错》中言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留”。湿为阴邪，性黏腻重着，易阻气机，碍于血行而成瘀滞，瘀久则易生湿瘀蕴阻之证；叶天士《温热论》曰：“湿邪害人最广……湿胜则阳微也”，指出湿邪尤易伤阳，尤以脾阳为甚，脾阳受损，脾胃运化水谷精微失职，致水湿停滞，痰浊中生，阻于经脉黏腻不解，日久则致血行受阻而成瘀血[11]。

2.2 郁可致瘀，郁久化热，则成瘀热仝小林教授在继承《内经》及朱丹溪提出的郁证理论基础上，结合时代特点，对郁证的病机做出了创新性阐述，认为郁证成因广泛，无论外感六淫、饮食不节抑或七情内伤皆可引起。并结合多年临床经验，指出多种代谢性疾病早期均存在郁滞的病机，形成以气、血、痰、湿、食、热郁中其一为主或六郁并存的“郁态”。郁态日久不解，则气血津液运行受阻，致络脉郁滞，甚则瘀血内生；另外，郁多化火，易生郁热，与瘀血互结或煎灼津液，津亏不能载血而生瘀，则形成瘀热互结的病理状态；[12]加之热盛灼津，津伤血虚，脉道艰涩难行，血液黏滞而致瘀血内生；或热迫血妄行，血溢脉外未散，而成离经之瘀血。

另一方面，病程日久，气耗阴伤，气不足则无力推动血液运行而成瘀；阴不足则脉道艰涩难行，血流不畅而成瘀，正如《素问·痹论》曰：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”。体内寒湿瘀阻或瘀热搏结，又可反过来阻碍气血的运行，导致脏腑功能进一步失调，从而加重寒湿、瘀血、湿浊、瘀热等代谢产物的堆积，使病程缠绵，久治不愈。

2.3 经络痹阻、成痼化毒、成瘤成癌寒湿郁结，阻滞经脉，血运尤易凝滞，滞即淤，久则瘀；甚则瘤，极则癌[13]。素体患病久治不愈，本已阳气虚弱，阴精不足，经脉空虚，营卫不调，此时寒湿、六郁等邪气乘虚而入，郁结不去，又进一步阻碍阳气运行，阳气失运反助寒湿中生、郁积难去；克于经络，则经络痹阻；克于脏腑，则成痼化毒，甚则成瘤成癌。《内经》云：“卒然多食多饮则肠满，起居不节，用力过度，则络脉伤，肠胃之络伤则血溢于肠外，肠外有寒汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散而积成矣”，“卒然外中于寒，若内伤于忧愁，则气上逆，气上逆则六腧不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”，皆说明积证的成因及病理改变与寒湿瘀阻、六郁致瘀密切相关。寒湿久滞，六郁久积，致血行受阻,瘀血内生，气血运行不畅，诸多病理产物胶结不解，久则成瘤，甚则积渐生变，酿生癌毒。

3 辨证论治

仝小林教授生动地比喻“寒湿，犹如水边的苔藓，凡苔藓长得好的地方，就是阴暗、潮湿、寒冷、没有阳光的地方，舌苔白厚如积粉是典型的寒湿，治疗上要给足阳光，苔藓自除”[14]。并基于此拟定了“温阳”治疗大法；对于六郁的治疗，仝教授结合其郁滞不通、久而化热的临床特点，拟定了“开郁清热”的治疗大法。病程日久，针对两者均易致瘀血形成的病机，治疗上强调行血脉之瘀滞。并在中医学整体观念的理论指导下，善于结合临床上各种不同的兼夹证，配合“温经散寒、化瘀通络、理气、利水”等辨证论治，多治则综合运用的治疗方法，相较于现代医学单纯的改善微循环疗法具有全方位、多靶点、统筹兼顾的优势，现代药理研究表明，活血化瘀类中药具有改善血液流变学、血流动力学，抗血栓、动脉粥样硬化及心肌缺血，同时具有调节免疫、抗炎、抗纤维化、抗肿瘤等多重功效[15]。故中医学在本证治疗上体现了明显的优势。

3.1 肩关节周围炎——寒湿瘀阻中医学认为肩关节周围炎的病机与年老肝肾亏虚、气血不足，或肩部遭风寒湿等邪气侵袭、过劳而致的正气内虚、无力抗邪,风、寒、湿等邪气趁虚而入，痹阻经脉，筋结肩凝，寒凝血滞有关[16]。仝小林教授辨治本病，认为其多数存在寒湿瘀阻的病机，常以羌活、片姜黄、桂枝、当归、鸡血藤等药为基础祛风通络、温阳活血，加用葛根、松节解肌止痛，尤喜加补气之黄芪，可大大缩短疗程[10]。现代药理研究亦表明，黄芪皂甙具有促进体液及细胞免疫应答及抗炎作用[17]。另外，仝小林教授治疗痹痛，常加用九分散止痛，寒热痛痹皆可应用。方药组成：生麻黄6～9 g，制乳香、制没药各6 g（饭后服，以防刺激胃），制马钱子粉0.6 g（分冲），若痛剧，须加川乌或草乌15～60 g（先煎2 h）及芍药甘草汤[10]。现代药理研究证实，九分散提取物具有明显的抗炎、镇痛作用，能有效减轻关节肿胀程度[18]；芍药甘草汤中的甘草酸及芍药苷在抗炎、解痉、解热及松弛平滑肌方面均具有协同作用[19]。

3.2 糖尿病——郁而化热，久致瘀热仝小林教授根据糖尿病患者胖瘦特点，将其分于“脾瘅”和“消瘅”两种类型，认为糖尿病前期、早期是以“六郁”和“络滞”并存为核心病机的疾病阶段，六郁指以食郁或气郁为先导的气郁、食郁、热郁、血郁、痰郁、湿郁并存的病理状态[20]；络滞指在六郁交互作用下导致的络脉郁滞的病理状态，络滞更甚则成瘀血。提出糖尿病进展的关键环节即是“郁而化热”，基于此，仝小林教授强调此期的防治须以“开郁清热”为治疗原则，首选大柴胡汤[21]，同时配合辛香疏络之檀香、降香等化瘀通络之品，以达到既病防变，治未病的目的[22]。随病程进展，日久郁热更甚，流于脉络，与血相搏或煎灼津液，津亏不能载血而生瘀，而成瘀热，此时则须根据瘀血程度选用“化瘀通络、破血通络、凉血通络、止血宁络、补虚通络”等法随证治之[23]。

4 病案举例

4.1 乌头桂枝汤治疗关节炎患者，男，44岁。主诉：双下肢肌肉关节剧痛1年余。刻下症：双下肢肌肉关节剧痛，凉冷加重，双脚麻木，腰酸，眠差，夜尿多，每晚4～6次。舌紫暗，苔白腻，脉沉。既往史：糖尿病16年，高血压病10余年。辨证：寒湿下注。治法：温阳散寒除湿止痛。处方：乌头桂枝汤加减。制川乌、制草乌各9 g（先煎2 h），生麻黄9 g，桂枝9 g，白芍15 g，当归15 g，鸡血藤30 g，络石藤30 g，夜交藤15 g，五加皮9 g，生薏苡仁60 g，牛膝9 g。7剂后，痛大减，加减服用20剂，疼痛基本消失。后改水丸服半年，疼麻木凉等症状消失。

按：本例患者痹痛因于寒湿，故以乌头桂枝汤温阳散寒，通络止痛为主方，其中川乌、草乌则根据疼痛的轻重，用量在15～60 g之间，且需先煎2 h以上以减轻毒性；白芍缓急止痛；加麻黄、桂枝使寒从腠理而出；重用生薏苡仁使湿从下出；寒湿日久成瘀，用当归、鸡血藤、络石藤、夜交藤以活血通络止痛；牛膝以补肾。全方共奏散寒除湿，通络止痛，温阳补肾之功。

4.2 大柴胡汤治疗糖尿病赵某，男，40岁，主诉：发现血糖升高4年。刻下症：乏力，怕热、多汗，右肘部皮肤红斑、瘙痒、脱屑，余无明显不适，纳眠可，大小便正常。既往史：高血压病史8年，支气管炎病史4年。查体：BMI 30.8 kg/m2，血压：140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舌胖大有齿痕，苔薄黄腻，脉弦硬，掌红。辅助检查：HbA1c 7%（参考值：4～6.5），GLU 7.8 mmol/L（参考值：3.9～6.1）。西医诊断：1）2型糖尿病；2）高血压病； 3）支气管炎。中医诊断：消渴病（肝胃郁热型）。处方：柴胡9 g，黄芩15 g，黄连9 g，茵陈30 g，赤芍30 g，清半夏15 g，生大黄6 g，大腹皮30 g，陈皮15 g，大枣3枚，生姜3片。持续复诊，处方随证加减。

服药1年后，刻下症见：右肘部皮肤红斑，脱屑、瘙痒消失，乏力减轻50%，怕热减轻50%，余无明显不适，纳眠可，二便调。血压：136/80 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）。辅助检查：HbA1c 4.8%（参考值：4～6.5），GLU 6.9 mmol/L（参考值：3.9～6.1）。

按：本例患者以“乏力，怕热、多汗，右肘部皮肤红斑，脱屑、瘙痒”为主症，舌苔薄黄腻，脉弦硬，掌红，一派肝胃郁热征，蕴于肌肤之象，故选用大柴胡汤开郁清热，以柴胡、黄芩清肝胆实热，调达肝气；大黄、黄连泻胃肠邪热，大腹皮、陈皮行气消痞；半夏、生姜和胃降逆；以赤芍易白芍，配茵陈以凉血活血，清热利湿，同时未病先防，截断病邪深入血分成瘀之径。最后佐以大枣，与生姜相配以调和脾胃，防药物过于寒凉伤胃。全方共奏开郁清热，清肝泻浊，活血利湿之功。

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