Muller-Weiss病的多种影像学诊断价值比较

潘国平，陈晓艳，华群，王国平，冯仁海

Muller-Weiss病是一种临床少见且原因不明的足部疾病，也称“成人足舟骨坏死”。该病多发于中老年女性，以中足慢性疼痛、足舟骨压缩碎裂和跟骨进行性内翻畸形为特点[1]。Muller-Weiss病在国内相关影像报道较少，对该疾病的认识及重视不足，造成不少误诊及漏诊。本研究回顾性分析42例Muller-Weiss病的影像学表现，以提高对该病的认识及诊断水平。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 收集2016年 1月至2017年1月宁波市第六医院收治的因足踝慢性疼痛不适就诊患者。纳入标准：（1）经影像学检查显示足舟骨骨质异常改变；（2）排除因外伤引起的足舟骨骨折及因先天发育不良引起的骨性关节炎性疾病；（3）治疗期间行X线足负重正侧位片、CT平扫+三维重建及MRI检查。最终符合Muller-Weiss病诊断标准患者42例，其中男10例，女32例；平均年龄53.4岁；进行手术治疗11例；单侧受累36例，双侧受累6例。大多数患者主诉为无诱因的中足背内侧慢性疼痛，疼痛逐渐加重，后期不能长期站立和行走，足部功能丧失。出现伴有距下关节内翻和后足内翻畸形的平足，足舟骨区压痛明显，在距舟关节的背外侧和/或跖内侧可触及骨性突起。

1.2方法

1.2.1X线检查 采用飞利浦DR机，型号DigitalDaignostTH，常规拍摄足负重正侧位片。正位片：患者站于摄影床，患足平踩，并紧靠摄影床探测器，足趾、足跟应位于探测器内，第3跖骨底部放于探测器中心，使探测水平中线与足部垂直摄入。侧位片：患者站在脚踏板或脚凳上立于摄影架前，以达到让X线束水平照射的高度，一侧下肢伸直呈纯侧位，足底部紧靠探测器，足趾、足跟应位于探测器内，第3跖骨底部放于探测器中心，使探测水平中线与足部长轴平行。

1.2.2CT检查 采用西门子Definition AS64排螺旋CT，患者仰卧位屈膝扫描，足底平踏于移动床，以足舟骨为中心点，扫描范围自跟骨至趾骨，层厚3 mm，层间距3mm，骨窗（窗宽800，窗位250）。扫描参数：120kV，80mAs，重组间隔 1mm，并进行三维重建。

1.2.3MR检查 在西门子 MAGNETOM Avanto 1.5TMR扫描仪上完成，常规采用关节表面线圈。每例均常规扫描冠状位SET1W I（TR 367 ms，TE 11 ms），冠状位FSET2（TR 3 000 ms，TE 75ms），矢状位 PDFS（TR 2 460 ms，TE 20 ms），横断位 PDFS（TR 2 460ms，TE 20 ms）。各方位的扫描层厚均为3 mm，层间距0.3 mm，视野FOV 220～230 mm，扫描矩阵 320×256。

1.3图像分析 所有病例均由两名高年资放射科医师对足舟骨的形态、骨髓水肿信号、关节积液及其他损伤情况的征象进行测量。测量内容包括：Meary-Tomeno角（M-T角），距骨轴线与第1跖骨轴线的交角的测量；X线足负重正侧位片观察内容：足弓角，站立位负重位片，由内侧籽骨与距舟关节之间的连线和跟骨后上结节与距舟关节之间的连线的夹角。

2　结果

2.1X线片表现 根据X线患足负重正侧位片上骨质改变情况、M-T角及畸形程度，将Muller-Weiss病分为5期。Ⅰ期2例，X表现阴性。Ⅱ期6例，X线表现为距下关节内翻，有高弓足的表现，M-T角指向足背，距骨头向足背侧半脱位，跗骨管和跗骨窦呈现孔洞样影像，距骨头与跟骨前突的重叠区域减小。Ⅲ期19例，表现为足弓开始降低，后足持续内翻，足舟骨碎裂或被压缩，M-T角接近0°，距骨头和楔骨之间的距离明显减小，跗骨间关节骨性关节炎。Ⅳ期11例，表现为后足内翻畸形明显，足弓明显降低，足舟骨进一步被压缩，M-T角指向足底，呈4期表现（封四彩图1）。Ⅴ期4例，表现为足舟骨被完全挤压出，形成“距楔关节”。

2.2CT表现 6例表现足舟骨外侧部变窄，骨质密度增高。14例表现足舟骨外侧部压缩变窄，呈逗号形，整体或外侧部密度增加，整个舟状骨向内侧突出整个足舟骨。18例表现足舟骨在距骨头和外侧楔骨之间的部分发生压缩和碎裂，足舟骨分成内侧部与外侧部；其中4例足舟骨内外侧两者之间的间隙大到可以暴露第二或第三楔骨，导致“距楔关节”的形成。距骨头半脱位，可有囊性改变，中足可见关节炎的表现（封四彩图2）。

2.3MRI表现 2例表现为骨内骨髓水肿影像，T1W I显示低信号，T2W I为高信号。40例足舟骨骨碎裂、坏死和压缩的区域在所有序列都显示为低信号。

3　讨论

Muller-Weiss病亦称成人足舟骨坏死，为非自限性疾病，如果没有早期干预，患足病变会进行性加重，甚至出现严重畸形和骨性关节炎，最终导致残疾[2]。

其病因及发病机制仍不明确，存在很多争议，包括原发性足舟骨坏死、足舟骨先天性发育异常、创伤或生物力学改变等导致[3]。Muller-Weiss病患者常见临床表现为行走时中足背及内侧区疼痛，严重者行走困难。Maceira等[4]报道的病例中以中年女性居多，本组42例患者中，女性占32例，与文献相符。笔者推测是否与中年妇女骨质疏松及穿高跟鞋习惯有关，待加大样本后进一步研究。Muller-Weiss病最典型的病理生理改变为足舟骨外侧部压缩及碎裂，距骨头的外移伴后足的内翻，这就是“平足-内翻”畸形形成的机制。对于严重患者，其足舟骨碎裂成内侧部与外侧部，且两者之间的间隙大到可以暴露第二或第三楔骨，导致“距楔关节”的形成。

CT平扫+三维重建能够清楚的显示足舟骨的骨质碎裂、关节面塌陷及与邻近跗骨间关节的关系。MRI扫描能显示足舟骨早期骨髓水肿信号，关节腔积液及周围软组织情况。因此CT及MRI在Muller-Weiss病的早期诊断中具有重要意义。但CT及MRI不能进行足负重位扫描，难以真实反映M-T角及足弓角，对手术治疗方案的确定有一定的局限性。

在X线足负重侧位片上对M-T角及足弓角进行测量，结合Maceira分期，可对临床治疗起指导作用。Ⅰ期患足的骨质改变较轻，M-T角及足弓角在正常范围内，可以进行保守治疗。Ⅱ期患足骨质早期病变未累及舟楔关节，畸形程度较轻，M-T角指向背侧，呈高足弓改变。石永新等［5]建议Ⅱ期患者行距舟关节融合术治疗。Ⅲ期患者影像学检查提示足舟骨压缩，足弓开始降低，后足持续内翻，M-T角接近0°，距下及跟骰骨关节的退变，建议临床使用三关节融合术治疗。本组资料中有5例患足进行三关节融合术，不仅解决了舟楔关节的病变，而且可以矫正“内翻-平足”畸形，恢复了足弓高度，与Timothy等[6]报道相符。对Maceira分期超过III期的，足舟骨不同程度碎裂，暴露楔骨，甚至形成“距楔”关节，导致“内翻-平足”畸形。本组3例患者使用自体髂骨植骨行距舟楔关节融合，不仅矫正了“内翻-平足”畸形，而且治愈了距舟骨外侧的病变部分，同时也恢复了外侧柱的长度，患足畸形及疼痛症状较术前有显著改善。

Muller-Weiss病由于少见，临床及影像诊断常与足舟骨骨折、Kohler病及继发性足舟骨坏死混淆。足舟骨骨折往往有明确的外伤病史，临床症状明显，影像学检查可发现骨折线及骨折移位骨块。Kohler病好发于儿童，X线或CT可发现足舟骨骨质致密、硬化、节裂及扁平。继发性足舟骨坏死一般由外伤病史或基础疾病。

综上所述，X线、CT、MRI在诊断Muller-Weiss病方面各有优势，而X线足负重正侧位片能方便、精确及直观的对其作出Maceira分期，对手术治疗方案的制定具有重要指导意义；因此，术前应常规进行X线足负重正侧位检查。