深化医疗卫生改革中的医患关系再思考

李宇遐，刘永君

（滨州医学院 马克思主义学院，山东 烟台 264003）

众所周知，医疗卫生改革是一个世界性难题。近年来我国医疗卫生改革虽然取得了巨大的成就，医患关系也有所改善，但是矛盾依然存在。医患关系的不和谐不仅干扰了医疗机构的正常秩序，而且在一定程度上影响了社会的和谐稳定。

一、目前医患关系存在的主要问题

1.医疗卫生改革“过度市场化”的倾向，使公立医院逐渐失去了公益性。近年来，政府把医院推向市场，出台了以药补医政策，将医疗卫生改革的矛盾转嫁到了医疗机构与患者之间，处在利益链条末端的医生与患者都成为备受责备的方面，公立医院改革中把“追求利润最大化”的经济模式应用在医院的诊疗过程中，医院不保障医生的收入，医生的医疗技术也无法为自己提供足够的收入，医生只能从医疗药品和治疗的医药耗材中获得收入，衡量医生的价值也是靠为医院创收的多少作为评价标尺，淡化了医疗卫生事业救死扶伤的使命。加之市场经济在社会各个领域的泛化，很多患者认为到医院花钱看病，属于市场经济的消费行为，患者是消费者，医生是提供医疗消费的服务者，医生收取了医疗费用就要治好患者的病，即使患者患了不治之症丧失生命，有的患者也会把责任推给医疗机构和医生，从而使医患矛盾加剧。

2.政府投资公立医院资金少，医疗资源分配严重不均。目前，我国政府对公立医院投入资金较少，“我国政府投入仅占公立医院总支出的10%左右”[1]，投入资源的分配在规模不同的医院和各个阶层的人群中也出现了严重的不均。其中大量的优质资源集中于大医院和国家公职人员身上，平均到体制外市民和农民的资金量相对较少。“据卫生部的调查结果显示，占总人口30%的城市人口享有80%的卫生资源，而占总人口70%的农村人口却只能分配到20%的卫生资源”，[2]由于医疗资源的不合理分配，人们对大型医院医疗技术的向往和对基层医疗单位的不信任，出现了“全民上协和”、“全民上北京”的现象，这其中不乏常见病、多发病的患者。数量众多的患者令大型医院每天为具体患者提供诊治服务的时间很少，同时，由于医疗资源的投资在不同人群的比例是不均衡的，出现了公费医疗的人群严重浪费优质的医疗资源和资金，部分享受公费医疗的人到医院希望用最好的药、做最好的检查、获得最好的服务。而不享受公费医疗的老百姓，有病看不起，小病拖成大病，最后因病致贫的现象，这种对医疗资源的巨大浪费不论是对政府还是对群众都产生了极大的负面影响，也给医患关系蒙上了阴影。

3.医务人员和患者对医学专业知识的认识存在差异性。医患关系中，医务人员在从事医疗工作之前接受了多年的专业医学知识教育，在临床一线工作多年，储备了丰富的专业知识，而患者对医学专业知识了解很少。现实中医患沟通更加注重专业技术知识的交流，这样就把患者排除在交流之外。如医学上所说的“知情同意”原则，就是两类不同知识背景下的医学认识主体和医学认识客体之间的交流，这种专业知识上的不对称，造成患者在就医时处于需要却又被决定的境地，而医生处于施与和决定者的地位。在市场经济的大背景下，患者作为消费者不能对自己需要的产品做出选择，医生作为医疗服务的出售者，决定患者所需要的医疗服务，打破了市场主体间的平等性，给医患关系埋下隐患。另外，医患暴力冲突事件的增加，还与人们对医学的误读有关。随着科学技术的发展，在诊疗过程中有的医务工作者陷入了技术崇拜，盲目追求高端医疗，导致医疗费用不断飙升。而患者对疾病的诊断率和治愈率知情太少，过度相信医学神话，对医护人员的要求过高，认为医学无所不能，不惜代价地寻找新特贵药，误以为只要肯花钱就能治好病，殊不知生命的存续是一种自然规律，人力作用无法改变人类生老病死的规律，很多时候只能帮助病人延缓生命，减少痛苦。这种对疾病的认识误区，也是医患矛盾不断加深的重要原因。

二、在深化医疗卫生改革中改善医患关系

通过对当前医患矛盾的分析可以看出，医疗卫生改革中出现的矛盾只能用深化改革的办法来解决，只有进一步推动医药卫生事业改革才能从根本上改善医患关系。

1.推进公立医院改革使公立医院回归公益性。取消“以药补医”机制，提高医务工作者技术劳务价值。在医疗卫生改革中要改变医药不分、营利性和非营利性不分的现状，建立合理的补偿机制和建设现代医院管理制度，推进医疗卫生体制机制综合改革的不断深化。近年来医疗卫生改革实践已经取得了一定的成就，公立医院改革也取得实质性进展，“北京市公布深化医改方案，全面取消公立医院药品加成政策即以药补医机制，将公立医院收入从现在的服务收费、财政补助和药品加成收入三个渠道，改为服务收费、财政补助两个渠道”，[3]这些措施的推行取得了医院、医务工作者和患者等各方面的认可，促使公立医院公益性的进一步回归，对于促进医患关系逐渐走向和谐具有重要作用。但是，我们应该有足够的思想准备，医疗体制改革是世界性的难题，虽然正在逐步取消“以药补医”，但是，在我国这样的人口大国保证人人平等的获得医疗服务，依然需要在实践中不断探索可行的路径。

2.解决医患矛盾的根本问题，公平合理配置医疗资源。“国家必须加强对医疗卫生事业的支持力度，增加投入既改善医疗卫生事业的硬件环境，又要改善基层医护人员的待遇减轻病人的负担，使病者有所医，体现医疗卫生事业的公益性”。[4]一方面，国家投入到医疗卫生事业中的医疗卫生资源要实现公平合理的配置，使各个阶层的人均等的享受国家的卫生资源。实施医疗卫生事业以来，我国对卫生事业投入的资金在大幅度增加，习近平2016年8月19日在全国卫生与健康大会上指出“要坚持基本医疗卫生事业的公益性，不断完善制度、扩展服务、提高质量，让广大人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。要坚持提高医疗卫生服务质量和水平，让全体人民公平获得。要坚持正确处理政府和市场关系，在基本医疗卫生服务领域政府要有所为，在非基本医疗卫生服务领域市场要有活力”。[5]另一方面，为了解决医疗资源供给不足，政府还必须实行优惠的政策引进社会资本进入医疗卫生机构经营，发挥市场配置资源的决定作用，以实现医疗市场主体多元化，竞争机制公平化，提高全社会的医疗服务能力，实现社会各方面多赢的局面。为了体现中国特色社会主义的特点，在引入社会资本建立医疗机构时，必须严格准入门槛，对那些具有一定医疗资质和能力，具有责任心和慈善心的人，鼓励他们发展非营利性的非公立医疗机构，从而引导社会资本健康进入医疗服务市场。目前世界上各个国家都面临着管理医院医疗资源短缺等问题，如印度公立医院看病虽然价格比较低，但是医疗设施、服务水平都不高，就诊等待时间长，为此，印度政府运用多种政策推动私立医院发展。据统计，“印度私立医院数量占比已由1992年的不到20%上升到2010年的70%以上”，在韩国所有医疗机构中，“私立的占了94%，2011年德国私立医院数量占所有医院数量的70%”，这些国家的医患关系问题解决的都比较良好。因此，在医疗卫生改革中，可以借鉴国外经验，激励更多的社会资本融入医疗卫生机构，形成更多的医疗市场主体，酿造公平、公正的竞争环境，从而缓解看病难的问题，促进医患矛盾的解决。

3.大力发展基层医院，提供可信赖的、负担得起的基层医疗服务体系。建立一个覆盖从城市社区到县级医院、乡镇医院的高质量医疗健康服务网络是医疗卫生事业改革亟待解决的重要问题。国有大医院迫于人满为患的现状压力不得不扩建，医院的扩建必然占据了国家重要的医疗资源，吸引来更多地域的患者前来求诊，结果是大医院人满为患。县级医院、社区医院由于医疗水平和服务水平滞后，病源减少导致医疗资源部分闲置，阻碍了我国医疗卫生事业的可持续发展。因此，要大力加强我国城市社区医院、县级医院、乡镇医院的建设，为广大社区居民和农民提供就近的医疗服务。发挥其对人民疾病的保健预防作用，我国人口数量多、人口基数大，基层医疗机构的建设和发展将人们对治愈疾病的需求转化为保健预防的需求，促进国民体质健康发展。目前，我国医疗卫生改革提出要巩固完善基层医疗体制运行的科学机制，确保基层医疗卫生服务“网底”不破，“使基层医疗卫生机构能够逐步的、真正的成为老百姓看病、就医的首选”，使基层医院切实担当起为人民服务的职责。

4.建立各种配套措施，形成良好的尊医重卫的社会环境。首先，要给医务人员提供一个良好的工作环境。遵循公平公正的原则逐步完善医务人员收入分配制度，建立符合医生职业特点，根据医疗数量、质量、风险程度和患者满意程度为标准的薪酬支付制度，保障医务人员的合法权益，创新绩效考核机制。其次，把看病当作纯粹的商业交易，这是对生命的亵渎，也是对医生的不尊重，我们知道世界上很多东西都可以交易，唯独生命除外，金钱可以买来任何商品，但买不来生命和健康。因此，我们要摒弃这种错误的观念，对从事救死扶伤的医务人员怀有敬畏之心，感恩之情，形成良好的尊医重卫的社会环境。最后，普及基本医学常识，使普通老百姓对医学科学知识做必要的了解，对绝大多数疾病的发生发展及自然转归有足够的认识，对医学科学新技术风险性的认识有所涉猎，从而引导群众对医疗服务形成合理的预期，使患者理解医院正确的医疗行为。更好的实现医患之间的沟通，使医患双方摆脱互相猜忌与对抗的泥潭，回归到理解和信任的轨道上来，维持正常的社会秩序和医疗环境，维护广大人民的共同利益，推动医学科学的发展，推动我国卫生事业的良性发展。

[1]白剑峰．暴力伤医折射体制积弊[N]．人民日报，2013-10-25（19）．

[2]贾品荣．制度缺陷导致医疗卫生资源配置不公[N]．中国经济时报，2007-12-31（5）．

[3]董城．取消“以药补医”迈出深化医改关键一步[N]．光明日报，2017-03-25（2）．

[4]李晓宏．加大投入，使基层医疗成百姓就医首选[N]．人民日报，2013-03-15（8）．

[5]习近平．把人民健康放在优先发展战略地位努力全方位全周期保障人民健康[N]．人民日报，2016-08-21（1）．