妊娠合并急性早幼粒细胞白血病一例

张烨，应双伟，杨巧巧

1 病例

患者，女性，33岁，孕 12+4周，因“孕检发现白细胞减少1 d”入院。体检：贫血面容，皮肤黏膜未见瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大，胸骨无压痛，心肺听诊正常，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。血常规：白细胞（WBC）1.3×109/L，血红蛋白（Hb）101 g/L，血小板计数（PLT）102×109/L。凝血功能：凝血酶原时间15.3s，活化部分凝血活酶时间36.7s，纤维蛋白原1.50g/L，D-二聚体＞20.00mg/L。骨髓象：骨髓增生活跃，异常早幼粒细胞占75%。初步诊断：急性早幼粒细胞性白血病（APL），宫内孕12+4周。请妇产科会诊，并与家属沟通后决定在疾病缓解后终止妊娠。入院当天即予维甲酸片诱导分化治疗，输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀纠正弥散性血管内凝血（DIC），动态多普勒听胎心监测。骨髓染色体提示46，XX，t（15；17）（q22；q21）；融合基因提示 PML-RAR融合基因阳性。确诊 APL后加用三氧化二砷针及伊达比星针化疗。期间并发肺部感染、维A酸分化综合征，积极治疗后好转。1个月后复查血常规：WBC 1.7×109/L，Hb 64 g/L，PLT 51×109/L。骨髓提示疾病缓解。再1周后患者血象基本恢复，遂于产科行雷佛奴尔针羊膜腔内注射，胎儿自然娩出，胎盘胎膜自娩不完整，遂行清宫术，过程顺利。继续维甲酸联合伊达比星针巩固化疗2个疗程，达分子生物学缓解，目前已进入维甲酸联合三氧化二砷维持治疗。

2 讨论

APL中位发病年龄约40岁[1]，起病凶险，常合并DIC，由于全反式维甲酸及砷制剂的应用，诱导治疗期病死率明显下降，完全缓解率达90%以上[2]。一旦怀疑或确诊 APL应立即予维甲酸诱导分化治疗。妊娠合并APL较为少见，治疗尚未达成共识。目前无明确依据证实白血病细胞通过胎盘屏障，但是APL均增加了感染、出血、流产、DIC及多器官功能衰竭的风险[3]。同时维甲酸、蒽环类药物等治疗药物，均可引起流产、早产及致畸等并发症，尤以孕早期风险较大，孕中晚期相对较为安全[4-5]，而砷剂在整个妊娠期均不建议使用[6]。针对妊娠合并APL能否妊娠问题尚未达成共识，多数观点认为：对于孕早期合并白血病患者应先终止妊娠再化疗，而病情危重如合并DIC等情况时，应立即予支持治疗或者联合化疗，待疾病稳定后再终止妊娠；而孕中晚期患者应及时化疗，临产前可短暂停药，产后病情稳定者继续治疗[7]。笔者认为对于考虑继续妊娠患者应充分告知化疗存在造成的死胎、流产、早产及胎儿畸形等风险。本例患者发病时纤维蛋白原低，D-二聚体明显升高，考虑合并DIC，同时处于孕早期，家属商议后决定终止妊娠，并于疾病稳定后行引产术，目前疾病达到分子生物学缓解，巩固治疗中。总之，妊娠合并APL是医务人员和患者家庭均面临的一项挑战，需要血液科、妇产科及心理科等多学科协作，制定个体化治疗方案，以争取获得最佳治疗结局。