个性化护理策略对脑卒中患者上消化道出血的疗效分析

陈晓霞

上消化道出血是脑卒中患者常见的并发症之一，病死率高达35%～50%[1]。引起上消化道出血重要病因是脑卒中患者因脑部血供异常，造成神经功能损伤，使身体处于应激状态，导致上消化道即食管、胃或十二指肠的急性溃疡和糜烂，主要表现为出血[2]。大量的上消化道出血，使循环快速衰竭，加重生理病变，致使脑卒中患者的病死率增加；因此，及时发现并有效治疗和护理对降低急性脑卒中伴上消化道出血病死率尤为重要[3]。本研究探讨个性化护理策略对预防及降低上消化道出血并发症的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2010年1月至2016年12月浙江中医药大学附属江南医院收治的脑卒中患者776例，均符合全国第四届脑血管疾病会议制订的脑卒中诊断指南[4]，初次发病，经CT或MRI排除颅内出血；患者意识清楚，生命体征平稳，能配合医护人员的治疗；排除有痴呆、严重心肝肾功能不全及精神病患者等。依据随机数字表法分为实验组和对照组，各388例。实验组男206例，女182例；年龄＜50岁42例，50～70岁269例，＞ 70岁 77例，平均（66.8±4.6）岁；脑卒中类型：出血性231例，缺血性157例；患病史：肺炎83例，糖尿病238例，高血压164例；前期治疗史：溶栓治疗218例，抗血小板治疗139例。对照组男210例，女178例；年龄＜50岁39例，50～70岁268例，＞70岁81例，平均（67.3±4.6）岁；脑卒中类型：出血性225例，缺血性163例；患病史：肺炎85例，糖尿病229例，高血压158例；前期治疗史：溶栓治疗224例，抗血小板治疗144例。两组上述资料差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 对照组给予常规护理，即定期监测术后患者生命体征、血压及心率等变化，同时定时复查病患的红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白和大便潜血等指标。对上消化道出血患者禁食、安静休息，并根据病情给予神经营养，停用或减量激素类药物；头偏向一侧，避免呕血

1.4 统计方法 采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用 检验；计数资料比较采用2检验＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 两组脑卒中并上消化道出血患者发生情况比较 对照组伴有上消化道出血64例，占15.98%；实验组伴有上消化道出血37例，占9.54%。101例患者均出现不同程度的呕血、黑便甚至休克症状。实验组发生率低于对照组（ 2=8.298，P＜0.05）。见表 1。

2.2 两组脑卒中并上消化道出血患者功能恢复时间比较 实验组患者上消化道功能恢复情况明显优于对照组（ 2=23.815，P＜0.05），住院时间短于对照组（t=3.37，P ＜ 0.05）。见表 2。引发窒息。保持静脉通路，记录24h进出液体量，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。保持室内空气流通，并预防患者受凉。昏迷患者应抬高床头约20°，保持头侧卧位状态，及时清洁呕吐物和分泌物，必要时切开气管保持呼吸畅通，避免窒息。实验组在常规护理方法的基础上进行预防性结合多级分类个性化护理，结合患者病情提供个性化护理方案。

1.3 上消化道出血诊断标准 显性出血，即有呕血或胃管内检测有咖啡色液体，出现黑便或病理分析发现胃腔内有血块。出血严重者临床表现为循环血量不足，甚至发生低血容量休克，伴随血压下降、脉搏细速、身体发冷等症状。在排除消化性溃疡、门静脉高压症等病史，以及口腔或鼻咽腔等部位出血后，通过辅助检查发现异常，如出现大便潜血试验呈阳性，红细胞计数、血细胞比容和血红蛋白明显下降。

3 护理

3.1 预防性护理 对患者基本情况（包括年龄、患病史等）进行早期预见性分类，明确高危群体，即将高龄患者（＞70岁）和消化道病史患者进行特别标注，密切观察患者的皮肤黏膜、鼻腔、牙龈等部位是否有出血的倾向，定期进行口腔护理和皮肤护理，并准确监测凝血功能，及时采取药物护理预防出血。

3.1.1 口腔护理 不能经口进食患者，及时清除口腔呕吐物，保持口腔清洁、湿润，防止口腔溃疡的发生。可饮食的患者，在正确饮食结束后，及时用清水漱口，避免食物残留口腔，始终保持口腔清洁和湿润。

3.1.2 皮肤护理 密切观察患者皮肤颜色及肢端温度，保持患者皮肤清洁，每天床上擦澡1次；长期卧床患者，需保证床单保持清洁干燥，并协助患者定时翻身，以防止褥疮发生；出现黑便的患者，便后需及时加以清洗擦拭，保持皮肤清洁干燥状态。

3.1.3 药物护理 尽早使用抑制胃酸的质子泵抑制剂，如奥美拉唑40mg，静脉注射，2次/d。口服胃黏膜保护剂，如硫糖铝1g/次，2次/d。适量的调整抗凝抗栓剂的使用剂量，积极预防上消化道出血，避免严重的出血性并发症发生。

3.2 多级分类监测护理

3.2.1 高龄人群护理 对高龄患者，先禁食，后根据出血病灶、出血情况制定饮食护理方案。密切监测患者生命体征、血压、心率等变化，随时做好大出血的紧急护理。多次复查重度患者红细胞计数、血细胞比容、血尿素氮及粪便潜血。对吞咽困难或意识障碍患者及时留置胃管：一方面必要时可向胃内注入药物，达到局部止血的目的；另一方面利于及时发现上消化道出血。

表1 两组脑卒中并上消化道出血患者发生情况比较 例（%）

表2 两组脑卒中并上消化道出血患者功能恢复时间比较

3.2.2 肺炎病史患者护理 肺炎病史患者多易产生吞咽障碍，需进行早期吞咽功能训练，主要包括感觉促进、吞咽器官和吞咽姿势训练，从而预防因吞咽障碍复发肺炎，早期预防并降低上消化道出血的发生[5]。感觉促进训练：用少许凉水刺激患者舌根，练习食物咀嚼运动，然后做空吞咽动作，10 min/次，3次/d。吞咽器官训练：主要锻炼下颌、面部、腮部、唇部和舌部等肌肉运动。首先进行张口运动，即患者张口至最大，维持5s，放松3s，重复做10次。随后唇部练习，即进行闭嘴3 s、上台唇角3 s和噘嘴运动3 s，重复做10次。舌部运动，即指导患者舌部向上、下、左、右方向进行主动运动，5min/次。吞咽姿势：一般情况患者采用坐位下进食，若患者无法起身，则将床头摇至45°左右，颈部前倾；偏瘫患者需将偏瘫侧肩部用软枕垫起，喂食者位于患者健侧。

3.2.3 根据脑卒中类型分类护理 出血性卒中人群较缺血性卒中具有更高的上消化道出血发生率[6]。因此，在个性化护理策略实施过程中，将出血性卒中患者作为出血高频患者，密切监测患者的血压波动、意识、肌力等神经科体征变化及黏膜出血特征，及早发现出血并发症，早识别、早处理。出血性脑卒中患者早期应积极采用高压氧治疗护理，可有效缓解脑水肿，促进脑细胞恢复，同时还可以促进胃黏膜上皮细胞分泌黏液，降低应激性溃疡出血并发症的概率[2]。

3.2.4 分类营养护理 对已出现伴上消化道出血的脑卒中患者，实施分类营养护理，根据出血量决定是否进食。对大出血患者（呕吐咖啡色液体或胃管抽出咖啡色液体超过10 ml）禁食，给予适当神经营养；对出血量小于10 ml的患者经处理后可给予少渣、清淡、无刺激、冷热适中的食物，防止损伤曲张静脉再次出血。患者伴剧烈呕吐时应禁食，适当给予静脉营养，至止血后24h，渐渐给予偏碱性流食，再过渡至易消化半流食。在此基础上，患者均给予口腔护理，每天3次，确保口腔清洁、湿润，防止口腔黏膜发生溃疡。医护人员提醒患者及家属强调控制饮食的重要性，使患者正确饮食。病情稳定后，可抬高床头、必要时可下床活动，有助于促进肠蠕动，加快消化速度和消化能力。

3.2.5 心理护理 在治疗护理过程患者多易产生紧张、畏惧的心理。时常观察患者心理变化，对患者给予人文关怀，及时解释病情与治疗护理方案，提醒患者安静休养的关键性，耐心听取并解答患者及家属的疑问。此外，鼓励患者、家属共同制订康复计划，提高患者的治疗信心和耐心，增强患者的积极性，进而增加康复计划的有效性。

本研究显示：实验组上消化道出血发生率低于对照组（P＜0.05），上消化道功能恢复情况明显优于对照组（P＜0.05），住院时间短于对照组（P＜0.05）。提示在常规护理的基础上进行预防性结合治疗性归类康复护理管理，全面评估患者，能够更好预防上消化道出血的发生，有效降低脑卒中出血并发症和出血转化的概率，能显著缩短病程、减轻患者家庭负担、降低脑卒中后病死率。