艾滋病合并马尔尼菲青霉病的临床特点及胸部HRCT表现分析

王静，颜廷波，姚克林

马尔尼菲青霉病（PSM）是由机会性真菌马尔尼菲青霉菌（PM）引起的少见机会性真菌性疾病，常感染免疫功能低下者，尤其是获得性免疫缺陷综合征（AIDS）人群。该病主要流行于东南亚和我国南部地区。近年来，随着AIDS患者的不断增多，其发病率不断增长，已成为AIDS患者最常见的机会性感染之一[1-2]。笔者收集杭州市西溪医院2012年6月至2016年8月收治的13例AIDS合并PSM患者的病例资料，对其临床及胸部 HRCT表现进行回顾性分析，以提高对本病的认识。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有AIDS病例均参照《全国艾滋病检测技术规范》检测血清，HIV-Ab采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法，双试剂平行检测，经过浙江省疾病预防控制中心确诊为HIV感染。PSM诊断以37℃和25℃双相真菌培养PM阳性为标准。其中男10例，女3例；年龄25～58岁，平均（36.8±10.5）岁。临床表现发热8例，咳嗽咳痰4例，消瘦7例，乏力3例，皮疹1例，无症状1例。13例患者均采用伏立康唑治疗，2例痊愈，9例好转，2例放弃治疗。

1.2 检查方法 采用Siemens公司Somatomsensation16层螺旋CT扫描仪，所有患者均行常规胸部CT平扫，扫描参数：螺距1.5，层厚5.0 mm，120 kV，240 mA。患者取仰卧体位，在吸气末屏气，扫描范围从胸廓入口连续扫描至肺底，所有患者进行1.5 mm层厚肺窗高分辨率重建，所观察图像的肺窗窗宽1500 HU，窗位－600HU；纵隔窗窗宽300HU，窗位35HU。

1.3 影像分析 所有患者的HRCT影像均由两位有经验的副主任医师进行回顾性分析，对分析结果达成一致意见，重点观察病灶的部位、大小、数量、形态、边界、密度、纵隔及肺门有无肿大淋巴结、胸膜改变及病灶的发展、演变及转归等情况。

2 结果

2.1 临床症状 13例患者中有 8例（61.5%）以发热起病，体温均在39℃左右，热型为不规则热；咳嗽、咳痰4例（30.8%），以白色泡沫痰为主，肺部听诊3例（23.1%）闻及湿啰音；消瘦7例（53.8%），体质量均下降＞15%；乏力3例（23.1%）；肝脾肿大4例（30.8%），单纯脾大 1例（7.7%）；淋巴结肿大 6例（46.2%），其中颈部浅表淋巴结肿大2例（15.4%），腹膜后淋巴结肿大4例（30.8%）；皮肤损害1例（7.7%），表现为面部和躯干部丘疹（封四彩图18）；无症状者1例（7.7%）。

2.2 实验室检查 13例（100%）患者血红蛋白（Hb）下降，Hb60～ 119g/L，中位数是93.5 g/L，其中Hb 90～120 g/L（轻度贫血）8例（46.2%），Hb60～90g/L（中度贫血）5例（38.5%）；血小板计数减少2例（15.4%）；D-二聚体增高2例（15.4%）；CD4+T细胞计数均小于23个/l，范围为4～23个/l，中位数是18个/l。

2.3 病原学检查 12例经血培养发现PM而确诊，37℃时为酵母相，25℃时为菌丝相，其中2例痰培养PM亦为阳性；1例血培养PM阴性，骨髓培养PM阳性确诊。

2.4 胸部HRCT检查 病灶两肺分布11例，各肺段分布情况大致相仿，没有明确好发肺段；单肺分布2例，均位于左下肺；全肺段分布8例，局限性分布5例。多种影像表现并存：（1）以病灶呈斑片状渗出实变改变5例最多见，以大片渗出为主，其中2例内可见实变，形态不规则，内可见空气支气管征；其中1例内见厚壁空洞影，空洞略呈偏心性改变，内壁光整，空洞直径较小（封四彩图19），约4 mm。（2）3例呈两肺弥漫云雾状或毛玻璃样密度增高影（封四彩图20）。（3）3例呈多发结节改变，其中1例多发结节呈弥漫粟粒样改变（封四彩图21），直径1～4 mm，分布尚均匀；另2例多发结节大小不等，直径在3～19 mm，1例结节呈全肺段分布，内见多发厚壁空洞，空洞内壁光整，直径较小，4～6mm；1例结节呈两上肺分布，边界尚清。（4）2例呈单发小结节，边界欠清，均位于左下肺。（5）纵隔淋巴结肿大4例，短径范围11～20 mm，淋巴结内部密度均匀，未见液化坏死。（6）心包积液4例，均为少量积液。（7）两侧少量胸腔积液4例，其中2例合并少量心包积液。

2.5 治疗和转归 13例均采用伏立康唑治疗，2例痊愈后给予高效抗逆转录病毒治疗，3例未完成伏立康唑治疗疗程改用伊曲康唑口服治疗好转，2例未结束治疗放弃治疗。11例患者治疗后3个月内HRCT复查，显示病灶肺部变化较慢，但均有不同程度的好转；其中2例1年后HRCT复查，病灶完全消失。2例放弃治疗患者未复查。

3 讨论

PM主要侵犯肺、肝、脾、淋巴结和骨髓等单核巨噬系统，可累及全身多个系统。AIDS患者由于 CD4+T淋巴细胞减少，机体产生免疫缺陷，巨噬细胞不能及时吞噬、杀灭入侵的PM而形成感染[1-3]。AIDS合并PSM的临床表现复杂多样，特异性不明显[4]，较没有AIDS的患者，更易出现发热、脾肿大和脐状皮损等症状[5]，有70%的患者出现典型的脐状皮损等症状[6]。

本组病例中临床症状有发热、咳嗽咳痰、贫血、乏力、胸闷、皮疹，可合并肝脏及淋巴结肿大等，其中13例（100%）出现不同程度的贫血，笔者认为贫血或对AIDS合并PSM的诊断有提示作用。仅1例患者有皮疹症状，低于文献报道。CD4+T淋巴细胞计数与AIDS患者肺真菌感染的病变数量及累及范围有显著的相关性[7]，有随着CD4+T淋巴细胞数下降，机会性感染发生率升高的趋势。AIDS合并PSM患者的CD4+T计数水平较低，大多数患者的CD4+T细胞计数20个/l水平[8]。本组13例患者的CD4+T细胞计数＜23个/l，与文献报道基本一致。

PM主要引起3种组织反应：结核样肉芽肿反应、化脓性反应及坏死性反应；特点是巨噬细胞大量增生，集中成结节或弥漫浸润组织[9]。因此AIDS合并PSM的胸部影像学表现多种多样，同一患者可有多种病变类型，病变可为局灶性或弥漫性，常伴肺水肿，呈点、片状实变，呈双肺分布，以结节病变和斑片状或大片状渗出为主；其次为肿块型、粟粒性病变及双肺弥漫磨玻璃样改变[10-11]。HRCT图像获得的信息较常规CT多，对肺实质改变、肺结构变形都能清晰显示；有利于病灶周围、微小结节、空洞内细微结构的显示。本研究结果与文献[10-11]报道类似，但未见肿块、肺气囊等表现，可能与样本数较小有关。刘晋新等[12]研究认为AIDS合并真菌感染的双肺弥漫粟粒结节患者中，PM感染最多见，本组中仅有1例（7.7%）有此表现。有研究表明在AIDS晚期合并的肺部真菌感染所形成空洞中有55.9%是PM引起，其次是隐球菌[13]。本组有2例（15.4%）伴单发或多发厚壁空洞，空洞呈小泡状，与文献[10]报道的单个或多发空洞影伴有光滑或不规则的薄壁影不尽一致。在病灶分布上无明显肺叶分布倾向，与Zhou等[14]研究的病灶多发生于中下肺野，特别是下叶背侧肺底部不一致。当炎症刺激胸膜或心包时，引起毛细血管膜渗漏增加，引起积液，本组病例中心包积液及胸腔积液4例（30.8%），均为少量积液，高于之前的研究[11]。

AIDS合并PSM一般起病隐匿，常呈播散性感染，若早期给予足量、有效的抗真菌治疗，可长期缓解或治愈，如未得到及时诊断及有效治疗，病死率很高。以双肺弥漫磨玻璃样改变为主及双肺弥漫网织状纹理增粗并伴有淋巴结肿大的患者病死率最高，结节病变为主的患者次之[2-3，10]。本组13例患者均伏立康唑治疗治疗后，11例患者1～3个月内HRCT复查，肺部病灶变化较慢，但病灶均显示有不同程度的好转；其中2例1年后HRCT复查，病灶完全消失。2例患者放弃治疗未复查。