0～3岁高危儿早期干预的研究进展

宋 薇, 董小丽

(四川省成都市第一人民医院 康复医学科, 四川 成都, 610016)

高危儿是指在胎儿期、分娩时、新生儿期受到各种高危因素的威胁，已发生或可能发生危重疾病的新生儿。我国每年出生约2 000万新生儿，每年约有几十万名婴儿存在高危风险，因此，对这些高危儿早期发现、早期干预是预防脑瘫的关键[1]。目前国内外关于高危儿的早期干预的方法很多，效果各异，本文对高危儿的早期干预机制、方法、效果作综述。

1 高危儿早期干预的机制

0～3岁是婴幼儿大脑发育的关键时期，此阶段对高危儿进行早期干预是促使其运动、智力、言语功能全面发展或得到一定恢复的最有利时期。婴儿期是大脑发育最快的阶段，未成熟的大脑具有一定的可塑性，给予丰富的外界环境刺激能够促进神经细胞的形成及神经纤维的髓鞘化[2]，促进患儿的脑损伤功能恢复。尤其是在出生后的第1年，随着脑重的增加，神经细胞也在不断的增殖，树突发育速度加快，突触的连接不断增多。因此，在出生后第1年加强对高危儿的特殊干预，可以改善受损伤大脑的神经功能，促进功能代偿，在一定程度上提升高危儿的潜在发育能力。

引导高危儿进行积极主动的运动可以促进神经的可塑性[3]。神经科学的证据表明，如果不积极的激活婴儿的运动皮质，将可能有失去皮质与其支配的功能区域的联系的危险，因为后天运动皮质区仍对大脑的发育和运动系统的改善具有促进作用，故早期积极的运动干预是非常必要的[4]。因此，越来越多的证据显示，高危儿的运动功能的表现可以通过早期评估和介入控制肌肉的生长发育、韧带和骨头的形成，同时促进着神经运动系统的发育，特殊的早期干预扩大了神经的重塑性，减小了对肌肉、骨骼生长发育的损害[5]。因此，早期干预可以促进高危儿运动功能的发育，改善运动落后，防止异常姿势的出现。

2 高危儿早期干预的方法

2.1 粗大运动干预

根据儿童的粗大运动发育顺序，给予患儿正确的运动干预，其中主要包括头控训练、翻身训练、坐位平衡训练、爬行训练、立位平衡训练、独走训练。针对特殊情况的患儿予以针对性训练，主要包括纠正异常姿势训练、降低肌张力训练、增强肌力训练。通过对粗大运动的正确干预，提高患儿的运动能力，有助于促进患儿的认知、社交能力的发育。

2.2 精细运动干预

根据儿童的精细运动发育顺序，给予患儿正确的精细运动干预，主要包括主动抓握训练、三指捏训练、二指捏训练、双手配合训练、双手传递训练、手眼协调训练。将趣味的游戏与患儿的精细运动干预结合起来，包括搭积木游戏、串珠游戏、抓握小球游戏、模拟吃饭喝水游戏、插花游戏。及时的精细运动干预能够提高患儿的手功能操作能力，同时促进患儿的认知能力、日常生活自理能力的提高。

2.3 认知干预

首先给予患儿丰富的视觉刺激，给患儿看颜色鲜艳的球、玩具、线条清晰的简笔画、各种颜色的花等，每周更换用于视觉刺激的物品。同时给予患儿听力刺激，让患儿感受不同的声音，如各种音调的说话声、音乐、玩具声，以柔和悦耳的声音为主。然后训练患儿的认知功能，运用卡片、拼图、书本、玩具等训练患儿对基本的颜色、形状、日常常见物品名称、基本的动作、人际交往关系的认识和理解。认知干预可以提高患儿的社会适应能力，促进其发育。

2.4 言语干预

高危儿容易发生言语发育迟缓，应进行早期言语干预，为患儿提供丰富的言语环境。早期有意识地与患儿交流，用不同的语气说话，如亲切和蔼的、命令的、激动的语调，让患儿理解不同语调的意义；反复说患儿熟悉和经常接触的物品的名称，把语言的内容和含义联系起来，在特定的情景下进行干预训练。患儿掌握了基本的言语理解功能以后，主动与患儿对话互动，以积极、及时和有意图的方式与患儿沟通[6]，对话比单独的图片文字学习更加重要。

2.5 水疗抚触

皮肤是患儿身体的最大感觉器官，水疗通过感觉系统刺激能提高婴儿对外界的反应，通过水温、浮力、涡流对身体的机械压力增加患儿的感觉输入，刺激神经系统、呼吸系统、消化系统的发育，从而促进大脑的发育。水疗具体操作[7]：①操作前准备：调节室温，根据季节变化控制室温25～28 ℃，光线充足，营造适合患儿的舒适环境，水温控制在35～40 ℃，选取舒缓、旋律优美的儿童类歌曲，音量适宜；②水疗时间10～15 min，水疗过程中注意观察患儿全身反应，保持头部在水面上，同时通过抚触和语言与婴儿进行情感交流；③水疗结束后及时擦干患儿全身，注意保暖。患儿水疗结束后，给予全身抚触，方法如下：按照面部、头部、四肢、臀部、背部的顺序对患儿进行抚触，同时给予视觉、听觉刺激及四肢活动等锻炼，抚触过程中操作手法要轻柔，抚触时间为20 min/次，1次/d。

3 高危儿早期干预的效果

3.1 早期干预对高危儿运动功能的影响

运动功能的发展对于技能获取很重要，并使患儿能够充分参与家庭和游戏活动。对于健康发育到儿童期的患儿，建立正确的身体活动模式也很重要。粗大运动技能是社交、娱乐和学术参与不可或缺的一部分，与健康的自尊和认知发展有密切关系。谢利林等[8]的研究显示，140例脑损伤患儿粗大运动及精细运动Gesell评分在随访干预前后差异明显，说明早期干预可以提高脑损伤患儿的运动发育水平，并且早期干预对高危儿精细运动的影响程度较粗大运动明显。于利等[9]的研究结果显示，对143例高危儿进行早期干预后，在纠正胎龄为6、9、12、18个月对2组早产儿Alberta婴儿运动量表(AIMS)总分进行比较，干预组早产儿均高于对照组，提示干预组的早产儿更容易获得与月龄相符的运动技能。早期干预能提升高危儿的运动发育水平，改善运动功能，尤其是精细运动水平，减少神经系统异常发生率，提高高危儿生存质量。

3.2 早期干预对高危儿认知功能的影响

早期干预不仅旨在改善运动结果，还旨在促进认知发展。齐俊冶等[10]采用家庭式干预模式对干预组患儿进行早期干预，以 Gesell发育量表测定发育商，研究结果显示，6月龄时干预组患儿在精细动作和个人-社会交往方面评分均高于未干预组，差异有统计学意义(P<0.05)。马立新等[11]研究结果显示，1岁时早产儿随访组中认知能力、语言、社交能力及总发育商均高于失访组，早产儿随访组语言、社交能力与正常对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)，随访至2岁的儿童无脑性瘫痪发生。早期干预对高危儿(如低出生体质量儿)有积极的影响，儿童的认知、语言和情感发展有显著改善[12]。早期干预改善高危儿的认知能力，促进高危儿社会适应能力和言语的发育，改善高危儿的成长结果。

4 高危儿的家庭早期干预

4.1 家庭早期干预的必要性

高危儿的早期干预逐渐发展为以家庭干预为中心，将家庭成员的需求和生态环境情况加入治疗师的家庭评估指导[13]。家庭是患儿生活和成长的天然场所，也是最佳的场所，良好的亲子关系和家庭环境为高危儿功能改善和提高提供了良好的条件。父母对患儿的家庭干预，可以增加其与患儿的接触机会，增进亲子之间亲情的交融、语言的交流，这对患儿神经系统是良好的刺激，父母与患儿一起做家庭游戏有助于提高小儿的运动功能、感知觉和社会交往能力，促进小儿神经心理的发展。

4.2 家庭早期干预的主要内容

高危儿的家庭干预任务由其接受过治疗师培训指导的家长来执行，患儿初期干预内容主要是视听觉刺激、被动体操及全身抚触，足月后进行头控训练、锻炼俯卧抬头等，随着月龄增加，按运动发育顺序给予翻身、坐、爬、站、走等大运动的训练，同时进行患儿的抓握能力、认知功能及言语训练。以家庭干预计划为基础的运动强化训练，治疗师为患儿制定了所有的运动任务，以便患儿可以始终主动完成至少一部分任务[14]，具体操作：通过改变任务或环境和适当的难度来增加挑战，治疗师和家长仅在需要安全时才提供辅助，或给婴儿提供运动的“想法”，一旦婴儿在任务中表现出自发的进步，手动援助就会减少或撤销，确保自行产生的运动活动是所有练习的重点，患儿一旦掌握了运动技能，再引入练习的多样性以增加技能的复杂性和普遍性。在日常生活中培养患儿与家庭成员的交往能力和沟通能力。

4.3 家庭早期干预的效果

实施家庭干预的高危儿有更大的进步，因为在特定的自然环境下学习，患儿会喜欢个性化的训练。以运动训练为基础的早期家庭干预被认为是高危儿照顾的模板，其能引起神经重塑，使患儿获得更多的功能[15]。尤其是有写作和空间识别障碍的高危儿的训练，干预以活跃和运动丰富为目标，早期紧张、丰富的、以任务为主的家庭干预使高危儿较普通照顾的高危儿在1岁时获取更好的运动和认知技能[16]。张淑梅等[17]采用社区管理和家庭干预相结合的模式，使83%的高危儿发育商达到正常水平。高危儿的家庭早期干预方法既节约了医疗成本，又取得了良好的效果。

5 高危儿早期干预的国内外现状

5.1 高危儿早期干预的国内现状

高危儿的早期干预在国内有了较快发展。林华仙等[18]提出建立早期干预组织对新生儿科医护人员、家长实施培训，取得较好的干预效果。高危儿的早期干预应从新生儿期开始进行。刘维民等[19]提出，高危儿的干预从出院后1～2周开始，家长按照早产儿发育承受能力进行个体化干预(以鲍秀兰主编的《0～3岁儿童人生最佳开端》及系列光盘为指导)，大大降低了高危儿脑瘫的发生率。临床工作人员和家长的共同合作，提高了高危儿的早期干预效果。

5.2 高危儿早期干预的国外现状

在国外，高危儿早期干预的方法相对成熟，特殊的早期干预改善了高危儿的成长结果。McManus等[20]的研究结果显示，实施有工作人员参与指导的家庭干预模式的高危儿较仅有父母日常护理的高危儿，其认知功能发育更好，且有助于促进父母之间的互动。Sgandurra等[21]提出将机电组合玩具运用到高危儿的家庭干预中，这项研究将这种新型治疗方法作为临床工作人员远程管理的强化，具有个性化、以家庭为中心的特点，对促进父母与患儿之间的联系以及患儿的认知发育都有积极的影响。

6 小结

综上所述，0～3岁是高危儿大脑发育的重要时期，采用系统全面的早期干预方法，能有效改善高危儿运动功能和认知功能。上级医院应该建立长期随访和观察制度，做好高危儿的三级管理，以提高患儿社会适应能力和日常生活自理能力，让更多的患儿日后可以融入社会。早期干预方法多样，包括运动干预、认知干预疗法、言语干预及其他辅助方法等，但是目前尚缺乏个性化的早期干预方法。更加系统、全面的高危儿早期干预方法是多学科协作的，需要新生儿科、儿童保健科、儿科和康复科的共同努力。高危儿的早期干预，父母的作用不容忽视，高危儿的家长应接受专业的培训，积极配合医务人员的工作，以家庭干预为主，定期到医院随访。应该依托三级妇幼保健网络，全面管理高危儿，做好高危儿早期干预的宣教，减小高危儿发展为脑瘫儿童的风险。