动静脉内瘘血栓形成的观察及预防性护理

刘柳，肖琼，唐小丽，余丹

动静脉内瘘（AVF）具有安全并且维持时间长的优势，目前已是中国血液透析临床实践指南推荐的血管通路[1]。血栓形成是导致AVF阻塞的最主要原因，因此，AVF患者血栓形成的防治意义重大[2]。目前有关AVF血栓形成的早期发现及预防性护理措施的报道少见。本研究回顾性分析了AVF血栓形成的观察要点及预防性护理措施，为AVF血栓形成的早期发现及预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料2015年7月～2017年6月医院透析中心采用AVF长期血液透析患者282例，其中男168例，女114例，年龄46～82（60.2±15.6）岁。AVF均采用聚四氟乙烯人造血管，置于上肢前臂，其中右侧148例，左侧134例。每例血液透析2～4次/w。其中合并糖尿病23例，高血压12例，脑梗死6例，冠心病5例，高脂血症5例。

1.2 AVF血栓形成的观察血液透析之前，由血透室护士询问患者内瘘血管有无疼痛；观察内瘘血管及吻合口处有无红肿；采用听诊器听瘘管杂音有无减弱或消失；触诊动静脉吻合口血管震颤是否减弱或消失；血液透析过程中，观察血流量是否减少，是否达到有效血液透析血流量标准。一旦出现异常情况，及时通知医生，行AVF血管超声检查，判断有无血栓形成。

1.3 AVF血栓形成的预防性护理由血透室护士对首次AVF造瘘术后患者进行护理干预，之后每月采用集中授课的方式进行一次护理教育，主要内容包括：（1）向患者及家属讲述维持AVF通畅的重要性，血栓形成的危险因素及不良后果，引起患者的重视；（2）介绍AVF日常注意事项，包括内瘘避免压迫，避免内瘘术肢负重、碰撞、挤压，内瘘术肢不能测血压、输液及抽血，术肢衣袖应宽松，不要佩戴饰物；（3）告知患者及家属定期监测血压，避免血压过低；（4）指导患者及家属学会自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音，注意尽早发现AVF异常；（5）保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，避免感染；（6）指导患者做“健瘘操”，即每日反复做握拳动作或前臂与上臂呈60°，上下摆动，手捏橡皮圈或握力球。另外，血透室护士在操作过程中，注意：（1）AVF穿刺时熟练、准确，争取一次性穿刺成功，尽量避免反复多次穿刺；（2）透析后，AVF穿刺部位适当压迫包扎，不宜过紧，压迫时间一般不超过30 min；（3）避免过多超滤，以免引起低血压。

2 结果

本组282例在2年的血液透析过程中，发生血栓形成78例次，发生率为27.7%，最终经血管超声检查确诊。发生血栓形成距首次AVF造瘘术3～18（10.8±7.2）个月。78例血栓形成患者中，男48例，女30例，年龄58～82（68.2±10.8）岁；合并糖尿病12例，低血压8例，高脂血症5例，脑梗死5例，冠心病4例。78例中，观察发现血管杂音减弱64例（82.1%），消失14例（17.9%）；吻合口震颤减弱62例（79.5%），消失16例（20.5%）；透析过程中血流不足72例(92.3%)；内瘘血管疼痛38例(48.7%)；内瘘血管及吻合口处红肿24例(30.8%)。78例中，经尿激酶溶栓治疗26例，均全部溶栓成功；经导管取栓术治疗32例，经手术取栓治疗20例，均成功取出栓子，AVF可继续使用。

3 讨论

血栓形成是AVF的常见并发症，由于血管内血栓形成造成血管狭窄或阻塞，影响血流速度，从而出现内瘘杂音减弱或消失，血管震颤减弱，血液透析中血容量降低，早期可出现内瘘血管处疼痛或红肿[3]。本组并发血栓形成的78例均出现血管杂音或震颤减弱或消失，92.3%的患者发现血液透析过程中血流量不足，可见血管杂音或震颤减弱或消失、透析血流量不足是AVF血栓形成的特异性表现。另外，还有48.7%的患者出现内瘘血管疼痛，30.8%的患者出现内瘘血管或吻合口红肿，表明内瘘血管疼痛或红肿也是AVF血栓形成的主要表现之一，但特异性较低。因此，对于AVF长期血液透析患者，在透析前观察血管杂音及震颤、内瘘血管有无疼痛及红肿、血液透析过程中血容量是否下降等，有助于血栓形成的早期发现[3]。

加强术后宣教和护理指导，对预防和减少AVF血栓形成有着重要作用。本研究对AVF血液透析患者实施了预防性护理措施，首先通过护理宣教使患者及家属了解AVF术后的注意事项，指导患者监测AVF是否通畅，增强患者对AVF血栓形成的防范意识，有助于减少血栓形成[4]。AVF血栓形成的危险因素包括合并糖尿病、高脂血症、低血压等自身代谢性因素外，还包括反复穿刺、包扎过紧、压迫时间过长、超滤过度等[5-7]。因此，对AVF并发血栓形成的预防性护理除了健康宣教外，还应该注意提高护士的穿刺成功率、避免包扎过紧和压迫时间过长、避免超滤过度[5]。

综上所述，对AVF长期血液透析患者应密切观察有无血管杂音或震颤减弱或消失，观察内瘘血管有无红肿和疼痛，透析过程中观察血流量是否不足，同时加强预防性健康宣教和护理，以早期发现以及预防血栓形成，

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