阶段性康复训练联合心理指导对急性缺血性卒中预后影响

刘冬，王崇，王建明

缺血性脑卒中为神经内科常见的一种脑血管疾病，是造成患者长期致残的首要疾病，致残率超过70%[1]。缺血性脑卒中发病急骤，伴有局部脑组织损害，对于脑组织损害轻度者，一般通过药物干预与休息即可好转；而脑组织损害严重者，则需康复功能训练。目前随着我国老龄化社会的到来，缺血性脑卒中患者越来越常见，如何改善这类患者的生活质量，减轻我国残疾负担是全社会关心的问题。医院对急性缺血性脑卒中患者开展了阶段性康复训练，并在全程强调心理指导，对促进患者的肢体功能恢复有较好效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2014年5月1～2016年12月医院收治的急性缺血性脑卒中患者65例，纳入标准：（1）符合《中国脑血管病防治指南》诊断标准[2]，经CT或MRI证实诊断；（2）首次发病，病程＜1 w，或有既往发作史但未遗留神经功能障碍；（3）无严重心、肝、肾功能障碍；（4）排除老年痴呆、合并恶性肿瘤、精神性疾病者。按患者入院日期单双号随机分为对照组30例与研究组35例。对照组男18例，女12例，平均年龄（65.8±8.3）岁；研究组男20例，女15例，平均年龄（67.4±7.1）岁。两组性别、年龄等比较均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法患者入院后均接受相同的治疗，康复期间，对照组接受神经内科常规康复训练及护理：当生命体征平稳即神经系统症状不再进展24 h后，开始进行适当的被动运动及日常生活能力训练，院内主要由护士训练患者，出院后则指导家属训练患者，每月电话随访1次。研究组在常规护理的基础上，给予阶段性康复训练及心理指导：

1.2.1 院内阶段性康复训练（1）急性期：生命体征平稳即神经系统症状不再进展24 h后即开始训练，包括良肢位摆放，以防止四肢肌肉痉挛；肢体被动活动，原则上是先大关节、后小关节活动，循序渐进，至能达到完全屈曲与伸直，该阶段的训练时间视患者肢体障碍程度而定，一般30 min/d。（2）稳定期：可进行床上自我辅助训练，如双手交叉上举训练、下肢桥式运动、坐位平衡训练、起坐平衡训练等，45～60 min/d。该阶段一般需1～2 w。（3）恢复期：此时患者的运动能力有所恢复，可进行下地步行训练，如床椅转移、减重步行训练、减重站立训练、减重平板步行训练等；日常生活训练，如洗漱、穿衣、进餐、发音与说话、吞咽等训练。该阶段一般需1～2 w。

1.2.2 院外康复训练患者出院后，由照顾者承担其主要的训练工作，医院通过开通微信群及公众号提供脑卒中的在线咨询及教育指导，同时每月电话随访1次，必要时家访指导康复训练。

1.2.3 心理指导康复训练全程提供心理指导服务，向患者及家属解释缺血性脑卒中的相关知识及预后，强调康复训练依从性的重要性。康复期间密切关注患者的情绪变化，对于情绪异常的患者及时沟通疏导。为患者寻求更多的家庭社会支持，指导家属多关心陪伴患者；对于家庭经济有困难的患者，可通过社会求助的方法为其排忧解难。患者出院后，通过微信和电话积极了解患者的康复进展，做好指导工作，减轻患者的思想顾虑，提高康复信心，从而积极配合康复训练。

1.3 观察指标

1.3.1 依从性通过院内观察及出院后随访对患者的依从性作出评价，主要包括坚持康复训练情况、遵医用药、精神心理状况、复诊等4个方面。均能良好执行者为完全依从，一项都不能良好执行者为完全不依从，介于二者之间为一般依从。

1.3.2 预后分别在干预前及干预6个月后，嘱患者复诊，并进行以下评估：（1）肢体运动功能：采用Fugle-Meyer运动功能评定量表(FMA)进行评价，包括上肢运动功能（66分）与下肢运动功能（34分），分数越高表示运动障碍越轻。（2）日常生活能力：采用改良Barthel指数（MBI），满分100分，分数越高表示生活自理能力越好，生活依赖越小。（3）生活质量：采用WHO生存质量测评量表（WHO QOL-100），具有7个因子：躯体功能、独立性、环境、心理功能、社会关系、精神/宗教/信仰、生活质量，分数越高表示生活质量越好。

1.4 统计学方法应用SPSS13.0软件分析数据，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料用例和百分率表示，采用χ2检验和Wilcoxon秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组依从性比较研究组的依从性明显优于对照组（Z=7.173，P＜0.05，表1）。

表1 两组依从性比较［n(%）］

2.2 两组干预前后FMA评分比较两组干预后上下肢FMA评分均明显提高（P＜0.05），且研究组明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组干预前后MBI比较两组干预后MBI分数均明显提高（P＜0.05），且研究组明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后MBI比较

2.4 两组干预前后WHO QOL-100比较干预后对照组仅独立性明显提高（P＜0.05），而研究组躯体功能、心理功能、社会关系及生活质量明显提高（P＜0.05），且明显高于对照组（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

目前认为，脑卒中后24 w内是功能恢复的重要时段，特别是前12 w[3]，所以早期康复训练很重要。目前多将早期康复训练的开始时机选在病灶明显逆转且生命体征稳定24 h后。

表2 两组干预前后FMA评分比较

表4 两组干预前后WHO QOL-1OO比较

急性脑卒中的训练内容与时间应合理化，应根据患者的脑组织损害程度、全身状况及并发症等不同，采取个体化的训练[4]。本研究采用的是阶段性康复训练，急性期训练的目标是促进患侧肌张力恢复直至出现自主运动，以为后期的训练奠定良好基础。该阶段主要是床上被动活动，训练时间的长短与患肢功能障碍程度有关，短则几天即可，长则需1个月。稳定期患者的活动功能有所恢复，该阶段可适当主动活动四肢与关节，进行起坐平衡训练等。研究表示，稳定期通过主动运动经传入、传出冲动的反复刺激能够促进脑功能重组[5]。恢复期可开始下地步行训练，同时要解决影响患者生活自理能力的问题。

本研究的阶段性康复训练另一个特点体现在院内与院外的衔接上，由于我国康复护理人员紧缺及工作负荷量大，所以，对脑卒中出院后康复训练的关注力不从心。而传统的电话随访受限较多，无法较好地为居家康复患者提供及时的指导，患者是否坚持康复训练也不得而知。为了尽量解决这个问题，本研究以现在流行的微信为依托，为患者提供及时的在线咨询及教育指导，在及时性及内容丰富性上较电话随访更胜一筹，方便监督患者是否遵医坚持康复训练，在一定程度上做到了院内、院外康复训练的延续性与完整性。

心理指导可以消除患者受肢体功能障碍出现的消极情绪，缩短其心理适应的时间，对其主动参与康复训练有积极作用。大量临床研究表示，心理干预对提升脑卒中患者训练的依从性有较好的作用[6]。本研究利用微信平台服务，患者出院后也可通过微信接受到连续的心理干预，不仅有助于保持心态平稳，而且还能保持良好的依从性。本研究结果显示，研究组的依从性明显优于对照组，肢体功能及日常生活能力恢复情况也明显优于对照组，生活质量进一步提高。说明阶段性康复训练联合心理指导对改善急性缺血性脑卒中的预后有积极的作用。

综上所述，阶段性康复训练能够为急性缺血性脑卒中患者提供一套比较完善全面的康复护理服务，同时结合心理指导可改善患者的心理状态及依从性，有利于促进肢体功能更快恢复，提升生活质量。

[1]王清,陈湘玉.急性缺血性脑卒中患者早期康复活动的研究进展[J].解放军护理杂志,2015,32(1):38-40.

[2]中国脑血管病防治指南编写委员会.中国脑血管病防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2005:28.

[3]余珂.早期康复护理在缺血性脑卒中的应用价值分析[J].华西医学,2016(1):139-141.

[4]刘琴,娄继友.早期综合康复锻炼对急性脑卒中患者临床疗效的影响[J].中华神经医学杂志,2015,14(5):497-500.

[5]赵贵娟.护理干预对提高脑卒中偏瘫患者康复训练依从性效果研究[J].中国医学创新,2016,13(10):85-88.

[6]张东清,曾伟杰,熊丹.心理干预对脑卒中后抑郁患者康复依从性及康复效果的影响[J].西部医学,2014,26(6):757-759.