食管性吞咽困难症状评估工具的研究进展

曾诗颖，宋阳阳，朱渊

(1.上海交通大学医学院护理学院，上海 200025；2.上海市胸科医院 护理部，上海 200030)

吞咽困难是一种常见的症状，指吞咽物质的正常通过存在障碍[1]。吞咽困难常按部位进行分类，分为口咽性吞咽困难与食管性吞咽困难[2]，两者的病因、症状、评估与管理有很大的差别[3]。食管性吞咽困难病因繁多，如食管癌、消化道狭窄、嗜酸性粒细胞性食管炎、表层脱落性食管炎、贲门失弛缓症、手术后并发症如吻合口狭窄、弥漫性食管痉挛等[4]。口咽性吞咽困难的症状通常在吞咽后立即出现，但食管性吞咽困难常在食团通过胸部或上腹部延迟后被发现，主要表现为食物下降缓慢、暂时或完全性食物卡住感、反流感、烧心感、体质量下降等，炎症患者可能有吞咽疼痛感[5]。临床护理人员常根据自身以往的工作经验来判断患者吞咽困难的严重程度，易导致评估不规范和产生差错，延误护理时机，故护理人员使用恰当的标准化的评估工具对患者的吞咽困难症状进行合理评估具有重要的临床意义。本文回顾总结了食管性吞咽困难的评估工具，以期为相关护理临床实践提供借鉴。

1 相关概念

食管性吞咽困难被定义为食管中固体或液体难以通过的感觉。患者的主诉通常是难以下咽感，在咽下食团几秒后感到食物“粘”在喉咙或上胸部，并指向胸骨上切迹或胸骨后作为梗阻部位[6]。食管性吞咽困难常见于消化道疾病，有多种良、恶性病因，主要由局部神经肌肉疾病或阻塞性病变引起。吞咽困难的发病率取决于流行病学调查时研究者对吞咽困难的具体定义，不同定义下的发病率略有区别[7]。如Cho等[8]将吞咽困难定义为难以下咽(一种食物卡在喉咙或胸部的感觉)后对美国人群进行研究，发现在此定义下19.5%的问卷应答者存在吞咽困难的情况，且3.0%的调查参与者报告吞咽困难情况每周最少发生1次。虽然该研究没有区别参与者的吞咽困难情况属于口咽性还是食管性吞咽困难，但可以发现吞咽困难的发病率较高。

食管性吞咽困难的诊断临床常用视频透视吞咽检查(videonuoroscopic swallowing study,VFSS)、食管测压、高分辨率咽腔测压等仪器检查方法[9]。然而这些仪器检验方法价格昂贵，并且视频透视吞咽检查还涉及到辐射，这可能对患者的健康存在负面影响。故在仪器检查前使用评估工具进行初步的评估具有重要的预判意义。

2 食管性吞咽困难症状评估工具的应用现状

对于吞咽困难评估工具的研制，国内外的研究焦点集中在口咽性吞咽困难上，已有许多成熟且得到推广应用的评估工具[10]。而食管性吞咽困难症状评估工具的研制起步较晚，相比而言工具数量相对较少，应用与推广仍存在不足。我国目前使用的食管性吞咽困难症状评估工具基本来源于国外，经国内学者翻译后引进，在临床护理实践中使用较多的是1982年由日本学者窪田俊夫提出的洼田饮水实验这类简易快捷的床边筛查工具，许多国外新研发的食管性吞咽困难症状评估工具未得到引进与推广普及。本文查阅国内外相关文献后将食管性吞咽困难症状评估工具分为以下2类：食管性吞咽困难单项症状评估工具以及包含食管性吞咽困难症状评估的综合性评估工具。

3 食管性吞咽困难症状评估工具的研究进展

3.1 食管性吞咽困难单项症状评估工具

3.1.1 反复唾液吞咽试验(repetitive saliva swallowing test,RSST) RSST由日本学者才藤荣一于1996年提出[11]，可用于筛查存在食管性功能性吞咽困难的患者。RSST是一种在一定时间内嘱患者进行反复吞咽运动并通过触诊确认吞咽情况，并将患者的吞咽情况数值化表达的方法。操作时嘱患者背靠椅背落座，检查者将示指和中指放在患者的喉结及舌骨处，嘱患者快速重复地进行吞咽，观察患者在30 s内吞咽的次数和喉部上抬的幅度。高龄患者在30 s内若吞咽次数≤2次可初步判定为吞咽异常。RSST经检验具有良好的效度[12]，临床操作较为简便和安全，在国外已被广泛用于老年人的吞咽功能评估。但张杰等[13]的研究指出，RSST仅适用于中国老年人，对于其他年龄段患者吞咽功能的评估应根据年龄制订新的判断标准，且目前国内尚未见RSST的应用报道。

3.1.2 简易食管性吞咽困难问卷(brief esophageal dysphagia questionnaire,BEDQ) BEDQ是由Taft等[14]于2016年研制的一种特异性评估工具，可快速(<5 min)、可靠、有效地用于帮助判断患者是否存在食管性吞咽困难症状以及症状的严重程度，帮助临床医生在门诊期间快速收集信息。该问卷包含2部分：第一部分包含8个条目，用于评价患者过去2周内吞咽困难症状的情况，如吃固体食物时的困难感、吞咽时的疼痛感等，采用0～5分的6分制数值计分方法，总分为0～40分，得分越高代表症状越严重；第二部分包含2个条目，用于评估患者过去一年间的症状体验，如你是否经历过食物被卡在喉咙或食道里超过30 min，该部分不计分。该问卷的内部一致性Cronbach’s α系数为0.901，折半信度为0.865，且结构效度与同时效度也得到了检验，信效度尚可，但仍需进一步验证[14]。BEDQ条目数量适中、方便快捷、条理清晰，除“食物嵌塞急诊就医”这1个条目之外，没有发现显著的天花板或地板效应，条目间相关性在可接受的范围内，并且还能用于食物嵌塞症状的快速评估，在临床实践中容易实现与操作。BEDQ自2016年发表后已有数篇国外的应用文献报道，如Carlson等[15]使用BEDQ对实验对象进行吞咽困难和吞咽疼痛症状的评估，但目前尚无学者将其引进国内。

3.1.3 耶鲁吞咽方案(Yale swallow protocol,YSP) YSP由Warner等[16]于2014年在3盎司饮水试验[17]的基础上编制而成，用于判断患者是否存在吞咽困难，为适用于多种疾病的非特异性评估工具。该方案不适用于有意识障碍、进行肠内营养、气管切开等患者。操作步骤：(1)首先对患者进行简单的认知评估，如提问患者你叫什么名字？你现在在哪儿？现在是几几年？(2)再对患者进行口腔检查，检查患者口唇闭合情况、舌运动功能、面部是否对称(笑脸/皱纹)等。(3)最后对患者进行3盎司饮水试验，嘱患者取坐位，连续缓慢地饮水3盎司(90 ml)，评估该过程中患者有无中断、咳嗽与梗阻，如有出现上述症状即被认为存在吞咽障碍。

该方案的临床有效性和实用性已得到证明，其敏感性为100%，特异性为64%，阳性预测值为78%，阴性预测值为100%[18]。YSP适合护士在临床中使用，并可用于绝大多数住院患者，如：需要重症监护的创伤、中风以及内科、外科和癌症患者等。通过该方案的评估，可以用于指导患者的饮食方案的制订，且后续无需仪器重复检测吞咽情况，节省医疗费用[19]。但到目前为止仅检索到YSP在美国小范围应用的文献记录，国内尚无应用报道。

3.1.4 吞咽筛查量表(eating assessment tool,EAT-10) EAT-10是由Belafsky等[20]于2008年研制的患者自评量表，用于初步筛查存在吞咽困难的患者，为适用于多种病因的非特异性评估工具。该工具共有10个条目，除了包括评估吞咽功能的常规条目，还加入了吞咽困难造成的体质量下降和对生活的影响条目，如：吞咽困难使我不愿外出就餐；吞咽困难令我就餐兴趣索然；吞咽困难令我对进食感到紧张。EAT-10采用Likert 5级评分法，每个条目按0～4分计分，得分越高代表吞咽困难问题越严重，一般总得分>3分可认为患者吞咽功能存在异常。Belafsky等[20]对EAT-10进行了信效度检验，Cronbach’s α系数为0.96，重测信度为0.72～0.91，具有良好的内在一致性与效标效度。

EAT-10的适用范围广泛，能有效筛检出吞咽困难的患者，已在多个国家得到了推广和使用，并于2013年由国内吞咽障碍方面的专家翻译形成了中文版[21]，在国内已得到了一定程度的应用，但均用于脑卒中人群中。EAT-10中加入了生理与心理方面的条目，但由于条目数量较少，心理学特性可能有所不足。并且目前对于EAT-10的最佳分界值尚存在争议，杨文爽等[22]发现该工具分界值不同时其筛检效能有所差异，实际应用时仍应结合具体的临床情况后考虑确定分界值。

3.1.5 梅奥吞咽困难问卷-30(Mayo dysphagia questionnaire-30,MDQ-30) MDQ-30是由McElhiney等[23]于2010年在梅奥吞咽困难问卷(Mayo dysphagia questionnaire,MDQ)[24]的基础上研制而成，用于评估患者在评估前30 d内食管性吞咽困难的症状类型、症状发生频率和严重程度。MDQ-30改进了MDQ问卷评估时间窗过长(1年)导致敏感性不足的缺点，并适用于食管疾病(如反流性食管炎和嗜酸性粒细胞性食管炎等)成年患者，为评估食管性吞咽困难的特异性问卷。该问卷共有28个条目，包括吞咽困难、烧心感与返流3个领域，用以评估症状的持续时间、频率以及严重程度。问卷按茎叶图的形式展开，患者填写问卷时给出肯定选择后再进入细分选项，因此回答者共可回答14～55个选项。MDQ-30的条目3b-17直接测量吞咽困难领域，经检验具有良好的信度与效度，同时效度为0.90，重测信度为0.87。基于MDQ问卷的改良版问卷还有2006年研制的MDQ-2W[25]，该问卷评估患者2周内的吞咽困难情况。MDQ-30条目清晰便于患者填写，特异性高，但经文献检索只有国外少量MDQ应用的文献报道，MDQ-30未检索到应用报道。

3.1.6 嗜酸性粒细胞性食管炎症状问卷(symptom questionnaire for eosinophilic esophagitis) 该问卷是由Flood等[26]于2008年研制的用于评估嗜酸性粒细胞性食管炎导致的吞咽困难的特异性评估工具，该工具适用于2～17岁的患者。2～7岁的儿童由父母或照护者进行评价，共6个条目；8～17岁的患者则进行自我评价，共8个条目。问卷的条目来自于专业的反馈意见与文献回顾。评价时患者回顾从昨夜上床起至今24 h内的症状进行评分，每个条目采用Likert 5级评分法，1～5分进行计分，得分越高表示症状越严重。该问卷的条目描述清晰并配有表情图片容易理解，条目数量不多较为便捷，可用作病情日记使用，但其表面效度、内容效度、结构效度的心理测量学评价、内部一致性和可靠性等均没有报道，进行文献检索也没有发现进一步验证该工具有效性的文献[27]，国内外也无应用报道。

3.1.7 嗜酸性粒细胞性食管炎吞咽困难简易问卷(dysphagia short questionnaire for eosinophilic esophagitis,DSQ-EoE) 该问卷是由Dellon等[28]于2013年研制的用于嗜酸性粒细胞性食管炎导致的吞咽困难的特异性自评问卷，适用于青少年及成年人。该问卷包括3个条目：从早上醒来后，你是否吃过固体食物？食物是否咽下缓慢或卡在你喉咙/胸腔？在过去的24 h吞咽最困难的时刻，你是否必须做什么才能使得食物下咽？每个条目按Likert 4级评分法，0～3分进行计分，分值越高表示症状越严重。DSQ-EoE由患者每日下午17:00后进行症状的评估并填写电子问卷，连续自我评估2周左右。2周后将问题2和3的分数相加，然后除以日记记录的天数再乘以14，得到的总分从0～84分不等，越高的分值表示越频繁和越严重的吞咽困难。DSQ-EoE的内容效度得到了检测并能准确地评估吞咽频率和强度。

DSQ-EoE简单易懂、条目少且单次完成时间短，同时其电子问卷的形式使得患者的接受度高。但条目过于简单，对条目1中的固体食物没有明确的定义，其有效性仍有待考察，且要求患者有较高依从性来完成2周左右的自我评价，不适用于门诊患者。另外类固醇治疗也可对评估结果产生较大影响，需要进一步研究原因[29]。DSQ-EoE国外的引用文献数量较多，但目前为止国内尚无学者引进应用。

3.1.8 嗜酸性粒细胞性食管炎症状活动指数(eosinophilic esophagitis symptom activity index,EEsAI) EEsAI是由Schoepfer等[30]于2014年研制的用于评估嗜酸性粒细胞性食管炎导致的吞咽困难严重程度的特异性患者自评量表。该量表适用于成年患者，患者回忆过去1周吞咽困难的症状后进行自我评价。该量表包含5个领域：社会人口学特征、2个症状领域评估食物相关或独立症状、合并症领域和药物领域，共45个条目，总分为0～100分，总得分越高表示症状越严重。该量表的内容效度、结构效度得到了检验，填写简单，且有英语、法语与德语版本，目前为止已在美国和瑞士等国得到了应用。如Carlson等[31]在其研究中对进行内镜下功能性腔道成像探针检查前的患者使用EEsAI评估患者的症状，但暂未有国内应用文献报道。

3.2 综合性评估工具

3.2.1 吞咽障碍指数(dysphagia handicap index,DHI) DHI由Silbergleit等[32]于2012年研制，用于对吞咽困难患者进行生活质量评估，适用于多种疾病导致的吞咽困难患者，为非特异性的患者自评量表。该量表包括患者自评吞咽困难评分和误吸症状、营养与呼吸功能受限、心理障碍3个维度。吞咽困难自评部分按7个等级计分，1分为“正常”，7分为“严重的问题”。后3个维度共25个条目，条目按3个等级计分，分值分别为0、2、4，总分为0～100分。两部分得分相加得到量表总得分，总得分越高表示吞咽障碍对患者生活质量影响越大，患者生活质量越差。该量表的Cronbach’s α系数为0.94，3个维度重测信度分别为0.75、0.81和0.86，并且结构效度良好[32]。在2017年由中国学者魏婷等进行了翻译、回译及校对，最终形成中文版DHI并对中文版DHI进行了信度的检验,Cronbach’s α系数为0.92[33]，并首次用于老年吞咽障碍患者。DHI的优点在于可用于多种病因导致的吞咽困难的患者，但相应的DHI也缺乏特异性，敏感性较低。DHI中文版量表于2017年发表，仍需要有更多的研究来验证其临床实用性。

3.2.2 食管癌患者生活质量补充量表(quality of life questionnaire-oesophageal cancer 18,QLQ-OES18) QLQ-OES18是由欧洲癌症研究与治疗组织(European Organization for Research and Treatment of Cancer,EORTC)于2003年编制的癌症患者生活质量核心量表标准问卷(quality of life-core 30 questionnaire,QLQ-C30)下的子量表[34]，专门用于评估食管癌患者的生活质量，推荐QLQ-OES18与核心量表QLQ-C30联用。QLQ-OES18共有18个条目，包括4个分量表：吞咽困难(3个条目)、进食相关问题(4个条目)、胃食管反流(2个条目)和疼痛(3个条目)以及6个独立的条目。吞咽功能评估维度条目例如你吞咽唾液时有感觉困难吗；当你吞咽食物时有梗阻感吗等。QLQ-OES18按1～4分Likert 4级评分法对各条目进行计分，但4个分量表的分值权重与6个独立条目一致，故需将4个分量表的总得分换算成1～4分后，再加上6个独立条目的得分，得到QLQ-OES18的总分，即总分为10～40分。QLQ-OES18的功能维度得分越高提示患者功能状态越好，症状维度得分越高提示症状越严重，总分越高提示生活质量越好。

该量表信效度良好，在国内外均得到了广泛的推广和使用。2010年Chie等[35]将QLQ-OES18翻译为普通话版本后应用于台湾食管癌患者群体中，并检验证明该量表有良好的效度。2016年，李惠霞等[36]将该量表翻译后应用于中国大陆食管癌患者中，并检测发现其具有良好的信度和效度，可用于临床评估食管癌患者的生活质量。QLQ-OES18易于患者理解和接受，操作简便，但其他病因的食管性吞咽困难无法应用。

3.2.3 患者报告结果测量信息系统-胃肠道症状量表(patient-reported outcomes measurement information system gastrointestinal symptom scales,PROMIS-GI) PROMIS-GI是由Spiegel等[37]于2014年研制的标准化的、严格编制的、电子化管理的胃肠道症状非特异性患者自评量表。该量表适用范围广，可用于所有胃肠道疾病的临床研究。吞咽困难评估是该量表8个分量表中之一，评价患者过去1周的吞咽情况，包含了7个条目，按Likert5级计分(1～5分)，分数越高表示症状越严重。吞咽困难分量表的内部一致性Cronbach’s α系数为0.91且结构效度也得到了检验，信效度较好。

患者自评报告结果的方式可以捕捉患者的疾病经历与经验，有助于照护者和研究者从患者的角度了解症状。PROMIS-GI适用于各种胃肠道疾病导致的吞咽困难评估，同时条目数量比较少，优势在于应用病种广泛且快速便捷，但也可能会导致该量表的敏感性下降。PROMIS-GI已在国外得到了应用，如Almario等[38]将PROMIS-GI用于多种胃肠道疾病患者评估胃肠道症状，而国内暂无应用报道。

3.2.4 食管症状问卷(esophageal symptoms questionnaire,ESQ) ESQ由Kwiatek等[39]于2011年研制，用于综合性地评估食管3个常见症状：吞咽困难、癔球症与胃食管反流的频度与严重程度。该问卷为患者自评问卷，包含上述3个症状分量表，每个分量表各含10个条目。症状严重程度条目采用Likert 6级评分法(0～5分)，频度条目采用Likert 5级评分法(0～4分),总得分越高表示症状越严重、越频发。简短的ESQ具有良好的内在信度和内容效度，可以指导医护人员哪一症状需要首先处理，但该问卷未检索到学者应用报道。

4 小结

食管性吞咽困难是一种较为常见的症状，在行仪器检查前临床护士使用恰当的评估工具进行初步评估具有重要的预判意义，可避免延误护理时机，减少护理差错发生。现有的评估工具较多，本文将其分为食管性吞咽困难单项症状评估工具以及包含吞咽困难症状评估的综合性评估工具两类。每个工具各有其应用目的和特点，目前尚无统一标准来评判各工具的优劣。各评估工具均来源于国外，集中研制于2010年前后，而我国相关研究起步较晚，到目前为止只有部分工具得到了汉化与应用。对于未引进的工具，国内护理科研人员可综合考虑各工具的特征后择优进行本土化的改良应用于临床实践，为临床护理人员快速有效评估患者食管性吞咽困难提供支持，同时在临床上加强已引进工具的推广。另外，我国护理人员也可自行研制本土的评估工具，填补国内暂无食管性吞咽困难评估工具的空白，推动我国临床实践中食管性吞咽困难护理评估规范化发展，提高临床护理质量，改善患者结局。