中医药治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期研究进展*

2018-02-11杨勤军李泽庚张星星童佳兵倪萍程建超

江西中医药大学学报 2018年5期

★ 杨勤军李泽庚张星星童佳兵倪萍程建超

(1.安徽中医药大学合肥 230038;2.安徽省中医药科学院中医呼吸病防治研究所合肥 230038;3.安徽省中医院合肥 230031)

COPD是以持续气流受限为特征，气流受限不完全可逆，呈进行性发展的肺部疾病，具有病程长、起病缓慢、病情重等特点。常伴有全身靶器官的损害，诱发全身性炎症反应，若未及时治疗或治疗不当极易引发呼吸衰竭等疾病，致残、致死率均较高[1]。据统计，COPD是目前全球死亡原因第3位，预计至2020年，将位居世界疾病经济负担的第5位，加强COPD的防治至关重要[2]。现代医学对于COPD急性期的治疗主要使用支气管扩张剂、全身糖皮质激素及抗生素等药物，及时改善和稳定患者临床症状，而稳定期患者依然须长期吸入支气管舒张剂及糖皮质激素等药物维持治疗，但效果不甚理想[3]。中医药对于COPD稳定期的治疗具有明显的优势，可通过整体性辩证施治调节机体免疫功能、对抗氧化体系的平衡、降低肺动脉压、改善呼吸肌功能等方面在COPD稳定期内进行多靶点、多环节途径的平衡调节作用，达到各个相关指标的平衡点，改善患者的临床症状，减缓疾病的进程[4]。

1 COPD稳定期中医病因病机

COPD稳定期是指患者慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、胸闷等症状的稳定或轻微阶段。COPD的病位首先在肺，继则影响脾、肾，最后影响及心。如清代沈金鳌《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》曰:“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚，其大较也。”肺主皮毛，外邪袭肺，宣降失司，肺气上逆，则发为咳喘、咳痰，迁延不愈，痰瘀稽留，则正气耗伤；“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，肺虚影响及脾，脾气亏虚，无力运化水湿，水聚为痰，伏藏于肺。肺脾气虚，则乏力，自汗，怕风，遇感引动易发。明代王肯堂《证治准绳·喘》曰：“肺病日久，肺之气阴亏耗，不能下荫于肾，则肺虚及肾……逆气上奔而为喘。”提示久病肺之气阴耗伤，宣肃失司，清气布散失常，不能濡养全身脏腑官窍，浊气不能排出体外，病久金不生水，肾失摄纳，肺肾两虚则胸闷，喘促声低，腰膝酸软，动则尤甚[5]。COPD稳定期的病机为本虚标实，以正虚为主。正虚表现为肺、脾、肾三脏的亏虚和功能失调，其中又以肺气亏虚为主，并贯穿疾病发展始终；标实表现为痰饮和瘀血的稽留，本虚与标实互为因果，相互为病。曾艳[6]认为COPD急性加重期以标实为主，痰(痰热、痰浊)阻或痰瘀互阻，常兼气虚或气阴两虚；发作缓解后，病情稳定，痰瘀内阻减轻，但稽留难除，正虚显露而多表现为肺脾肾、气(阳)、阴虚损。综上可知目前大多数医家对于COPD稳定期的病因病机研究结果基本一致，由于正虚与外邪的共同作用，促使“痰”“瘀”产生，从而形成虚实夹杂的病机，肺脾肾虚为本，痰瘀为标，两者可以相互影响，外感邪气为主要诱因，虚痰瘀是本病的主要病理基础[7-8]。

2 COPD稳定期的辨证分型

整体观念，辨证论治是中医学诊治疾病的核心理论,将辨病与辨证有机结合，可更准确地抓住疾病的病机，提供更加合理的个体化治疗方案。目前，中医学对COPD稳定期的辨证分型种类繁多，证型标准尚未统一。过去的分型多以脏腑辨证、病因辨证为主，现今多分为本证、标证以及标本证，尚未形成统一标准[9]。张才圣等[10]通过检索国内近20年COPD稳定期的文献，发现COPD稳定期的中医证候以虚证、虚实夹杂证为主，单纯虚证以肺脾两虚证、肺气虚证、肺脾肾虚证最常见；虚实夹杂证主要为气虚痰瘀证；实证中以痰瘀阻肺证为主。余琪等[11]通过对COPD稳定期的中医辨证论治文献进行频次分析、聚类分析、证证贴近度及本病指数分析，得出肺脾气虚、肺气虚、痰浊阻肺、痰瘀阻肺、肺肾气虚、肺肾气阴两虚、肺脾肾气虚为COPD稳定期的7个易发证候。李竹英[12]认为COPD稳定期的发生发展与体质类型相关，把COPD稳定期体质类型总结为气虚质、阳虚质、痰湿质、瘀血质。气虚质表现为肺脾气虚证、肺肾气虚证；阳虚质表现为阳虚水泛证；痰湿质与表现为痰浊壅肺证、痰热郁肺证；瘀血质表现为痰瘀阻肺证。肺气虚是COPD稳定期的一个基本证候，在此基础上发展会造成脾气不足、肾气亏虚等，形成肺脾气虚证、肺肾两虚证；肺、脾、肾等脏腑失调会导致痰饮和瘀血的产生，在痰湿蕴肺的基础上可以伴随瘀血阻滞、痰热伤肺等，遂形成痰湿蕴肺证，痰瘀阻肺证[13]。

3 中医药的治疗

3.1 中医内治疗法张念志[14]认为痰瘀互结、肺脾肾亏虚为COPD稳定期的关键病因，对于COPD稳定期的防治，其尤为注重提高肺脏功能，常用西洋参、麦冬等益气养阴之品，以补肺润肺为首；补肺的同时应祛除病理因素，常用半夏、陈皮，赤芍、丹参等理气化痰，活血祛瘀，配伍药、茯苓、白术等健脾益气，以杜生痰之源，配伍附片、肉桂、蛤蚧等温肾纳气，每多获效；久病入络，单用化痰祛瘀之品，恐药力不足，应酌情加入血肉有情之品，搜剔络中之痰瘀，使浊去凝开，经行络畅，邪祛正复，如地龙、僵蚕等。王倩[15]将80例COPD稳定期患者随机分为对照组(西药沙美特罗替卡松粉吸入治疗)和治疗组(对照组治疗的基础上加以补肺活血胶囊治疗)进行随机对照试验，结果显示治疗组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)，且治疗组的SGRQ评分、肺功能和动脉血气指标明显优于对照组(P<0.05)。说明在常规治疗的基础上采用补肺活血的中医疗法治疗COPD稳定期较单独使用西药治疗更为有效，可以显著改善患者临床症状，提高生活质量。董卓等[16]临床将76例COPD患者随机分为对照组(常规疗法治疗)和观察组(常规疗法联合六味补气胶囊)，并进行生活质量评价，同时检测两组患者肺功能及外周血炎性因子水平。结果发现两组治疗效果都有效，但组间比较，两组患者在治疗后呼吸症状、活动受限、疾病影响、生活质量评分；两组患者FVC,FEV1,FEV1/FVC指标；外周血TNF-α,CRP及IL-6水平等方面观察组在各方面明显优于对照组(P<0.05)。表明六味补气胶囊可明显改善患者气道炎症反应，提高气虚型患者的生活质量和肺功能。

3.2 中医外治疗法

3.2.1 中药穴位敷贴 COPD稳定期病机多为肺肾亏虚，寒痰内伏。中药穴位敷贴是基于“春夏养阳”“既病防变”的中医理论所实施的“冬病夏治”的特殊疗法。农历三伏时，人的阳气旺盛，腠理开泄，此时中药敷贴穴位最易使药物通过皮肤渗透吸收，激发经气，调整脏腑阴阳，提高机体的免疫能力，从而达到祛散伏痰，温肺化饮，标本兼治目的[17]。丁荣敏等[18]研究发现消喘膏贴敷疗法可提高COPD患者气道黏膜分泌物中sIgA水平，改善气道黏膜免疫，从而减轻气道炎性反应，增强其黏膜保护作用，在一定程度上改善患者的肺功能，减少后期年均急性发作次数。周胜利等[19]在对照组(西药常规治疗)的基础上加中药穴位(肺俞、肾俞、气海、关元等)敷贴治疗作为观察组，经治疗后，两组患者临床症状有所善，治疗后实验组临床总有效率为85.0%，对照组临床总有效率为65.0%(P<0.05)；实验组肺功能改善和生活质量的提高优于对照组(P<0.05)。结果表明中药穴位贴敷具有温阳益气、补肺益肾、调整经络之功效，可明显减轻慢性阻塞性肺疾病所引起的各种临床症状，显著改善患者肺功能。伍朝霞等[20]将120例COPD稳定期患者随机分成治疗组和对照组，对照组60例给予西医常规治疗，治疗组60例在西医常规治疗基础上加用温阳益气散寒方穴位(大椎穴、天突穴、肺俞穴)敷贴观察并比较两组患者的疗效，及在治疗前、治疗结束后的肺通气功能指标FVC，FEV1，FEV1/FVC的变化情况，结果表明治疗组的总有效率91.67%，对照组总有效率为73.33%(P<0.05)，说明治疗组在常规治疗的基础上联合法冬病夏治伏贴疗法能改善COPD患者气道通气功能的效应，可以延缓或阻止COPD稳定期患者的肺通气功能的进行性下降。

3.2.2 穴位注射穴位注射以“补虚泻实”为治疗原则，重视中焦脾胃功能，以培土生金。穴位注射主要通过刺激穴位和药物作用起到治疗疾病的目的，临床上穴位注射的药物有中成药注射液和西药注射液，可辨证选取穴位和选取适当的注射药物，达到减轻患者气道慢性炎症，缓解症状，提高体体免疫力，减少急性发作次数的作用。

研究表明COPD的反复感染和复发与免疫球蛋白G(IgG)的降低关系密切[21]。黄立搜等[22]研究发现通过对肺肾气虚型COPD稳定期患者进行常规治疗加穴位(双侧足三里)注射喘可治注射液治疗，能明显提高机体免疫球蛋白G(IgG)的含量，起到防御局部黏膜感染作用，同时亦能对机体免疫功能的标志物免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)及T淋巴细胞亚群CD3,CD4,CD8等产生影响，表明在西医治疗的基础上应用喘可治注射液穴位注射能改善COPD患者免疫功能(P<0.05)。秦勤等[23]通过实验研究发现黄芪注射液足三里注射能使COPD大鼠白介素(IL)-10含量升高，IL-17含量、IL-17rmRNA表达下降，改善COPD小鼠肺功能及局部炎症，表明能显著改善COPD稳定期患者的肺通气功能。李敏芳等[24]将56例COPD稳定期患者，随机分为对照组(常规吸入沙美特罗/丙酸氟替卡松粉剂)和治疗组(常规治疗加用自血穴位注射疗法)，结果治疗12周后，治疗组总有效率92.8%，对照组总有效率71.43%(P<0.05)，治疗组在改善咳嗽、咯痰、喘息、气短、等临床症状和肺功能指标改善方面均高于对照组(P<0.05)。邹兰亭等[25]将87例COPD稳定期患者按随机数字表法分成对照1组(常规药物治疗)、对照2组(常规药物治疗联合胸腺肽皮下注射)、治疗组(常规药物治疗联合胸腺肽穴位注射)，结果治疗3个月时，对照2组和治疗组患者CAT评分均明显低于治疗前和同期对照1组(P<0.05),且治疗组明显低于对照2组(P<0.05)；治疗组患者FEV1值,FEV1占预计值百分比均较对照1组、对照2组有明显上升(P<0.05)；说明胸腺肽穴位注射或皮下注射都能提高COPD稳定期患者的生活质量，穴位注射效果又优于皮下注射，而穴位注射更能改善患者肺功能，但疗程应不低于3个月。

3.2.3 针灸疗法针灸对于COPD稳定期的防治主要是通过针灸特定穴位达到调节、激发各脏腑，调畅全身气机的作用,能有效改善患者的血液流变学指标，提高免疫力，稳定或改善肺功能，提高COPD稳定期患者生存质量[26]。杨平等[27]遵循随机对照原则将80例COPD稳定期患者分成对照组(肺康复治疗)和观察组(肺康复加针灸治疗)，结果发现通过肺康复配合培土生金针灸法(主穴:足三里、三阴交、关元、定喘。灸法:灸足三里。)可显著改善COPD缓解期患者6min行走距离、FEV1,FEV1/FVC及生活质量(P<0.05)。余智[28]将60例COPD稳定期患者随机分成对照组(西药配合功能训练)和观察组(温针灸配合功能训练)，结果发现温针灸在改善患者动脉血气方面和FEV1、FEV1%、FVC%均优于对照组。表明温针灸(肺俞、风门、膻中、定喘等。)配合功能训练可明显COPD稳定期患者临床症状，稳定病情。葛炎[29]将44例患者随机分为观察组24例(常规西药治疗及有氧运动训练加安慰针)和对照组20例(对照组基础上加治疗针),结果观察组治疗前后体质量指数(BMI)未见明显改变(P>0.05)，对照组BMI下降明显(P<0.05)；观察组治疗后平均运动里程、6-MWD、运动期间Wmax及肺功能指标FEV1%、FVC%、MVV均较治疗前改善(P<0.05)。表明针刺疗法配合有氧训练及常规西药可防止COPD稳定期患者BMI的下降，改善肺通气功能，提高患者外周骨骼肌功能并改善其运动表现。

3.3 中医传统导引康复技术从现代医学角度分析，八段锦主要是通过活动全身关节、肌肉、调节精神紧张、改善新陈代谢、增强心肺功能、促进血液循环，从而提高人体各个生理功能[30]。八段锦包括意念、呼吸、姿势3大内容，讲究“调心”“调息”“调身”三者一致[31]。八段锦练习中采用腹式呼吸，要求气沉丹田，使呼吸逐渐做到“深、长、细、缓、匀、柔，”同时配以扩胸运动等呼吸肌锻炼可以达到改善COPD患者肺功能的作用。朱正刚等[32]通过临床研究发现COPD稳定期患者每天练习坐式八段锦锻炼2次，每次30min，结果3个月后发现患者肺功能指标FEV1，FVC，FEV1%和FEV1/FVC有改善作用，6个月后有显著的改善作用，提示坚持坐式八段锦锻炼能有效缓解患者的气道阻塞，改善通气。太极拳是通过拳术招式的形体运动来促进人体内部宗气的形成和分布，在心肺协同下，将宗气通过血脉贯通各脏腑组织、表里上下，发挥其滋润营养之作用[33]。王月霞等[34]将24例我国农村地区中重度COPD稳定期患者，随机分太极拳组(进行为期8周的太极拳康复训练)和对照组(给子患者沙美特罗/氛氟替卡松50μg/500μg吸入)。在基线时和8周时分别进行肺功能、6min步行距离、生存质量、BODE指数的测量，并进行组间比较，结果表明8周的太极拳康复训练显著地改善了COPD患者的生存质量、运动能力和呼吸困难。

4 讨论

中医药对于COPD稳定期的防治方式多样,疗效突出，相较于现代医学而言有明显的优势。目前对于COPD稳定期的中医药临床研究虽然较多，但研究项目的样本量及涉及的地域往往存在着不足，中医药防治作用机制的研究不够深入全面。因此临床研究学者应采用更加合理和严谨的研究方式进行中医药防治COPD稳定期的研究，充分利用现代分子生物学技术，了解中医药防治COPD稳定期的作用机制。其次中医学对于COPD稳定期还尚未形成客观统一的症候判定、辨证分型和疗效评定标准，限制了中医药治疗COPD稳定期的临床研究与推广，这是所有临床工作者丞待解决与挖掘的问题。

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