论“汗、吐、下”治法在肿瘤治疗中的运用*

2018-02-11贺凡王雄文叶存思

江西中医药大学学报 2018年5期

贺凡王雄文★ 叶存思**

(1.广州中医药大学第一临床医学院广州 529000；2.广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心二区广州 510405)

目前肿瘤疾病的发病率及死亡率高居不下，现代医学的治疗手段不断进展，然而手术、放化疗、微创治疗均为攻邪手段，疗效有限且副作用明显，目前研究火热的靶向治疗深入分子基因层面，可使致癌基因“改邪归正”，然而其适用条件有限且价格高昂，肿瘤的防治形势仍然十分严峻。中医“以人为本”的理念，通过改善机体内环境、减轻放化疗毒性及促进术后恢复等方面在治疗肿瘤上具有独特优势和明确疗效。“汗、吐、下”作为中医治法最为重要的一部分，由《内经》开始已经在临床具有广泛的应用。目前一些学者认为肿瘤是“因虚致病”，重视扶正补虚防治肿瘤[1]，中医肿瘤界大多数学者认为肿瘤的病因是“虚、瘀、痰、毒”[2]，然而无论是“虚”还是“瘀”“痰”“毒”等病因，其终将导致积块的产生，而治疗目的是瘤去身安。现今中医对于“汗、吐、下”的理解多局限在攻邪治疗的层面，因此在肿瘤的治疗中运用非常有限，笔者深为可惜，故而结合临床经验略做发挥，下文简述之。

1 “汗、吐、下”治法起源与应用发展

“汗、吐、下”治法概念最早出现在《素问·阴阳应象大论》，其云：“其有邪者，渍形以为汗。其在皮者，汗而法之。其高者, 因而越之。其下者，引而竭之。”即阐释了通过因势利导的方法将位于不同病位的有形之邪消除的指导思想。张仲景遵《黄帝内经》而创《伤寒杂病论》，将汗法运用发挥到极致，不仅使用解表发汗，对外邪袭表之太阳表证通过发汗而使邪解于表，如麻黄汤类；还善于利水发汗，对表虚不固、水停肌表之身重浮肿者用防己黄芪汤治之；对于少阴寒化证兼表证者，用温经发汗法以图之，如麻黄细辛附子汤。仲景对于痰涎、宿食等邪郁上焦胸膈的病症通过涌吐以使邪上越而出，如瓜蒂散类；通过通腑泄下的方法治疗邪结于内的疾病，如承气汤类。张仲景将“汗、吐、下”不同治法具体而灵活地运用于临床实践中治疗各种外感与内伤杂病，使之得到广泛应用。其后历代医家不断发展与完善，到金元时期张子和据《黄帝内经》理论及《伤寒杂病论》等前人的经验，将“汗、吐、下”等治法拓展运用，“凡在表者皆可汗”，不仅局限于“表证”“表邪”，而是旨在宣发表气，“开玄府而逐邪气”；“凡在上者皆可吐”，不仅运用药物如三圣散、稀涎散、肺痿独圣散，而且拓展运用“引涎、漉涎、嚏气、追泪”等非药物疗法，以求“吐之令其条达”；“凡在下者皆可下”“催生、下乳、磨积、逐水、破经泄气，凡下行者，皆下法也”，通过各种手段以达“下者，推陈致新也”。因其善用“汗、吐、下”等攻邪治法，自成攻邪派。至清代医家程钟龄《医学心悟》将历代治法归类总结为汗法、吐法、下法、和法、温法、清法、消法、补法八法，至此“汗、吐、下”作为正式的中医治法内容在中医治疗学中占有一定地位。

2 “汗、吐、下”与机体自然防御反应

“汗、吐、下”简言之即通过发汗的方法以解表邪，通过涌吐的方法使在上焦的病邪排出，通过通利二便以使病邪从二阴而出，即给邪以出路。生理状态下，机体通过皮肤排汗、前后二阴排泄二便将新陈代谢废物排出体外，维持机体正常活动功能；应激状态下，机体通过呕吐反射排出有毒物质以保护机体免受侵害。机体通过自身防御反应以行自我保护的职责，实则与“汗、吐、下”三法借助机体窍道以驱邪外出的功效等同，“汗、吐、下”促进人体机能自然排泄以达到治疗疾病的目的，即促进机体自愈，顺应自然规律，正体现了中医“天人合一”“道法自然”的最高思想理念。“汗、吐、下”位居八法之首，亦体现出中医“道法自然”思想在治疗上的重要指导作用。

3 “汗、吐、下”治疗肿瘤的思想

3.1 微“汗”发阳，过“汗”伤阳《素问·阴阳别论》谓“阳加于阴谓之汗”，汗出即是机体自主调节阴阳的一种模式，使营卫自和，通过适当的汗法以微发阳气，使之布散周身以行蒸腾气化的目的，故汗法的目的是激发阳气[3]。然而过汗可致津液丢失，徒耗阳气，加重病情。《伤寒论》中仅汗法就占半壁江山，如解表发汗法之麻黄汤，解肌发汗法之桂枝汤，开闭发汗法之大青龙汤，利水发汗法之小青龙汤，温经发汗之麻黄附子甘草汤等[4]，对于汗后调复亦有详细交代，如服桂枝汤少量频服，以微微取汗为度，后啜热稀粥助汗，“不可令如水流漓，病必不除”，始终强调“微汗”是仲景汗法的中心思想。现代实验研究[5]发现汗法可通过影响汗腺分泌和血管舒张反应以排除或中和毒素，抑制细菌与病毒，以及加强机体吞噬细胞防御能力等方面；通过扩张周围血管以散热而起退热作用；通过改善机体的循环功能，促进代谢产物的排泄和局部炎症的吸收；通过汗出及全身循环的加强，增加肾小球过滤功能，排除体内的水分潴留等，从而证明发汗可促进机体自我防御与保护。“阳化气，阴成形”，就形质而言，可认为肿瘤属阴积，而肿瘤患者多素体虚弱或邪盛正衰，阳气不足，通过微微发汗以鼓动阳气，清除病邪、增强防御能力，从而祛外邪、化寒结、消肿块。对于肿瘤的发汗亦非特指显性之汗，同时包括了肿瘤“阳化气”过程中一系列的状态演变，“汗”出是使阳气散布于全身的一种或显性或隐性的手段而非目的[6]，在肿瘤的治疗中取其开阳祛寒散结之功，应避免强发汗以过伤阳气。例如，肺癌等实体瘤晚期恶性胸水的病人，多无汗而喘，喘促不得平卧，咳嗽伴清稀白痰，此正合小青龙汤之温化水饮，临床常取良效；对于晚期肝癌病人合并腹水者，一身悉肿，面目黄染，小便不利，多用苓桂术甘汤或甘草麻黄汤等加减，取仲景“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”之意。

3.2 “吐”含吐纳之意《素问·至真要大论》有“酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴”，《神农本草经》载有瓜蒂、藜芦、常山等催吐药，《伤寒论》中载有瓜蒂散等催吐方剂均为后世临床行涌吐法之不二法则。故而，现今对“吐”法多理解为通过涌吐的方法使停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食及毒物等从口中吐出的一种方法。由于医家对吐法理解片面，对吐法运用把握不足及患者难以接受等社会因素，故目前临床鲜有使用。中医“天人合一”的指导观渗透在治疗的各个方面，“吐”作为实现人体窍道与外界相通的一种途径，不仅仅代表涌吐之意，更包含了“吐纳”的思想内涵。张子和《儒门事亲》中“凡上行者，皆吐法也。”《抱朴子·释滞》说：“得胎息者，能不以鼻口嘘吸，如入在胞胎之中。”“炁聚则生，炁亡则死。”“服药虽为长生之本，若能兼行炁者，其益甚速。若不能得药，但行炁而尽其理者，亦得数百岁。”呼吸吐纳将调神、调息、调身合而为一，诠释了其对愈病强身保健的重要作用，实则体现中医“天人合一”的思想。既丰富了中医养生学的内涵，又为防病治病提供辅助手段[7-8]。肿瘤病人常伴随着巨大的心理压力，多忧思而气结，久而形成心理疾患，心理压力转化为身体疾患，身体疾病进一步加重心理负担，形成身心失调的恶性循环，影响临床治疗，目前肿瘤患者的心理健康成为日益严重的问题。临床上通过对肿瘤患者进行呼吸吐纳等引导，通过适宜的气功锻炼，不仅疏通气血、激发脏腑功能[9]，增强自身对疾病的控制力，还能使自身在调整气息的过程中达到形气神合一，可使其病情向愈。正如王冰所云：“达者，吐也”，吐能令身心条达，通利全身气机。

3.3 “下”而能安下法临床一般通过运用具有泄下作用的药物攻逐水饮、结块、凝痰、燥屎等以从下窍而出，张子和认为“下者，推陈致新也”。肿块结聚体内，影响局部及全身的代谢功能，造成机体毒素堆积、循环障碍。临床上病人出现二便障碍，或小便不通、或大便秘结、或二者兼见，常见于终末期恶性肿瘤的病人，一方面“久病及肾”从而影响肾主二便的功能；另一方面与代谢产物堆积、机体津液亏乏无力运化有关。有研究[10]通过泄下通腑法治疗慢性肾功能衰竭，取得显著疗效，且无明显不良反应。现代医学亦证明[11]通下治疗中风急性期因胃肠蠕动受抑而导致肠内容物蓄积，肠源性内毒素加剧脑血液循环障碍的病情有良好疗效，不仅排除毒物，促进新陈代谢，且减轻脑水肿，改善脑细胞缺血缺氧状态。刘铁军[12]治疗慢性肝病过程中善用下法，不但可减少内毒素的吸收，还可改善肝脏血液循环，防止肝细胞变性、坏死，并降低门静脉压力，促进肝脏血流量增加以加强营养物质的供应，最终减轻毒素对肝脑的损害。“六腑以通为用”，陈谦峰[13]辨证广泛使用攻下法治疗胃肠道肿瘤，常获良效。综上可知，下法不仅仅是攻下积热，也并不局限于排除机体的有害物质，且是通过给邪以出路来促进机体新陈代谢、改善循环并保护机体重要脏器功能，起到通腑安脏作用，即达到“邪去正自安”的目的。

4 “汗、吐、下”运用层次及时机

“汗、吐、下”不仅在晚期肿瘤中运用可以改善症状、缓解病情，在目前治未病理念的引导下重视预防、医疗端口前移的形势下，其在肿瘤的预防中亦可发挥重要作用。通过“汗、吐、下”法在症状轻浅时驱邪外出，清理机体内环境，使气机流通、气血调和、脏腑得安，则清除了肿瘤进一步发展或转移的条件。因此，在预防层次，是重点，亦是难点，需要多临证、多审查，把握准治疗时机。需要注意的是，临床上“汗、吐、下”常相伴为用，行汗法的同时多伴随下法，如肺癌病人久咳则气机上逆，故常伴大便不通，临床施治则寓汗于下，汗下同用；行导引吐纳之法必伴随气机流转而汗出等情况。

“汗、吐、下”虽使用广泛，但运用前当先审清病情，运用得当可获良效，运用不当则会错伤正气。历代医家无不以顾护脾胃、辅助正气为要，在使用时均明确了使用禁忌，《伤寒论》在论汗法时列有明确宜忌、调复方法和误汗后变证坏证的诊治等内容；吐法虽能取效迅捷，但吐后易伤胃气，运用呼吸吐纳亦需精充气足方可为之，且由于医家对于运用吐法把握不足及患者心理因素等原因，临床运用较少，张子和亦列举传统涌吐法禁忌：“吐法且对于性情暴躁者、信心不坚者、病情危重者、老弱者、吐症者及各种血症者，皆不可用”；下法用之不当亦可伤正，且导致群证蜂起。肿瘤当其病情尚轻浅、正气尚充足时可行“汗、吐、下”，且中病即止；若病重邪深，非峻猛之力莫达，如腹胀如鼓、心下坚满，病情较急时，可行十枣汤荡涤水饮，但需把握用量，且下后注意调护措施。肿瘤疾病病情复杂、病症多变，临床多无某一治法单独使用，常常联合其他治疗措施灵活施治，在配伍用法、用量、运用时机及治疗后调护等方面时时留意，方可确保不失。

5 小结

“汗、吐、下”是藉以通行人体之气道、水道而祛邪外出，在消积同时亦可达扶正之功，对于“汗、吐、下”的认识不应囿于攻邪手段，而应从“道法自然”“天人合一”的高度借助机体自然的代谢及排泄途径，祛邪外出，调节机体代谢、促进机体

阴阳平衡、协助其自身修复的积极方法。同时也应意识到，自古以来医家运用“汗、吐、下”虽意在攻邪，但均严格明确使用宜忌和调护事宜，实则蕴含补土理念于治疗之中[14]，体现“以人为本”的治疗理念。在肿瘤的治疗中，“汗、吐、下”既继承前人的理论及运用经验，又结合现代疾病的治疗需求和新环境，通过对“汗、吐、下”内涵的深入认识和肿瘤治疗时机的准确把握，将会对肿瘤治疗产生较大影响，其运用价值值得进一步推广。但目前尚未有具体的相关临床试验及深入的现代病理、免疫、神经内分泌及细胞分子学研究机制进一步研究阐释，望广大医者共勉，为中医治疗肿瘤疾病做出贡献。

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