《孙文垣医案》血证诊疗验案探微*

★ 王佳慧 孔雯

(安徽中医药大学针灸推拿学院 合肥 230038)

孙一奎，字文垣，号东宿，别号生生子，安徽休宁人，新安医家温补学派代表人物之一，孙氏刻苦钻研医术，学验俱丰，其学术思路对后世医家产生了较大的影响。《孙文垣医案》由其子和门人根据孙氏临床经验辑录而成，其中治疗血证验案颇多。孙一奎的著述，反映了他临证辨治的风格，其核心诊疗思路即“明证”与“不执方”，明“证”使“同病异治，异病同治”的原则更为客观化；“不执方”是强调法的重要，即治有常法而无常方，后世“法随证立，方从法出”的法则即源于此[1]。

血证，是指由火热熏灼或气虚不摄等多种原因引起，致使血液不循常道，或上溢于口鼻，或下泄于前后二阴，或渗出于皮肤的一种出血性疾患。《素问·至真要大论》曰：“太阳司天，寒淫所胜……血变于中，发为痈疡，民病厥心痛，呕血血泄鼽衄”“少阴司天，热淫所胜……唾血血泄，鼽衄嚏呕”“太阴司天，湿淫所胜……咳唾则有血”。《灵枢·百病始生》曰：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血”。《黄帝内经》对血证的病因进行了简单的阐述，后世医家对血证的病因与病机进行了系统的论述与发挥。孙一奎对血证的诊治，不仅汲取各家理法，私淑丹溪化痰消瘀法，且辨治特色鲜明，继承了其师汪机的固本培元之法，主张气血同治，治病求本。笔者不揣浅陋，将以孙氏三则血证医案(便血、呕血、咳血)为主，将孙氏诊治血证特色评析如下，请诸方家指正。

1 气虚血瘀之便血，补气化瘀，不妄收涩

血从大便而出谓之“便血”。《三因极一病证方论》言：“病者大便下血，或清或浊，或鲜或黑，或在便前或在便后，或与泄物并下……故曰便血。”对便血进行了准确的阐述。后世医家又根据便血的出血部分将其分为“近血”“远血”。孙氏诊治便血不一味收涩止血，而是探求疾病本质，根据病因病机灵活辨治，如《孙文垣医案》载：“大宗伯郎君董龙山公夫人，为宪副茅鹿门公女，年三十五而病便血，日二三下，腹不疼，诸医诊治三年不效。予诊之，左脉沉涩，右脉漏出关外，诊不应病。予窃谓，血既久下，且当益其气而升提之，以探其症。乃用补中益气汤，加阿胶、地榆、侧柏叶，服八剂，血不下者半月。彼自喜病愈矣。偶因劳而血复下，因索前药。予语龙山公曰：夫人之病，必有瘀血积于经隧，前药因右脉漏关难凭，故以升提兼补兼涩者，以探虚实耳。今得病情，法当下而除其根也。龙山公曰：三年间便血，虽一日二三下，而月汛之期不爽，每行且五日，如此尚有瘀血停蓄耶？予曰：此予因其日下月至而知其必有瘀血停蓄也……即用桃仁承气汤，加丹参、五灵脂、荷叶蒂，水煎，夜服之，五更下黑瘀血半桶……继用补中益气汤、参苓白术散，调理痊愈。”

该患者便血日久，气血损伤，理当升提补涩，孙氏初诊时，被其“右脉漏出关外”所误导，治以益气养血之法，运用补中益气汤合凉血止血药，然患者因劳复下。孙氏认为其必有瘀血停蓄，实由塞之行也，不可再涩。《伤寒论》第106条曰：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”此案患者瘀阻血络，其便血色瘀黑，用桃仁承气汤，桃仁行血化瘀，滑利下行，大黄攻下祛瘀又凉血，为气血两调之圣品，桂枝辛温通达以行气，气行则血行，芒硝清热散瘀，甘草补中益胃，调和诸药，丹参、五灵脂、荷叶蒂取其活血祛瘀和血之效，此为“通因通用”反治之法。病根去除后又复调理脾胃，久病致虚，损伤脾气，用补中益气汤、参苓白术散益气健脾之中又增升阳固摄之力，并可调理气血，脾气旺盛则气血生化有源，中气不虚则精微固摄[2]。此案中诸医只知妄投涩药可止血，而不知瘀血不去，血不归经之理，不识病机真谛也，可见正确认识疾病病机的关键性。

2 阳明血热之鼻衄，汗而解之，发越阳郁

《类经》曰：“病随气动，必察其机，治之得其要，是无失气宜也。”孙氏临证论治血证亦从症状入手，探求病机，辨证而治，通过解除病机来恢复脏腑气血的生理功能。《孙文垣医案》载：“族侄煌，春温后忽鼻衄寒战，小水不利，舌上焦黄，目珠极红，六脉伏而不见，举室惶惶。予曰：此作汗之兆，由热极使然也。因先时汗未透彻，阳明余热在经迫血上行越出鼻窍，故有此症。以石膏、升麻、赤芍药、牡丹皮、麦门冬、天花粉、甘草，煎而服之，汗出如雨，直至两踝，舌润而苔尽退，衄亦止，目珠色淡，脉乃渐出。改用人参、麦门冬、五味子、白芍药、甘草、知母、黄芩、柴胡、竹叶、石膏，服下。大便五日未通，今亦始行，精神大转，饮食亦渐进矣。”

鼻衄发病多责之火热，其病机为“络伤则血外溢，血外溢则衄血。”在治疗上，实证多清热凉血，虚证多补气摄血，历代医家多遵循张仲景“衄家不可汗”的治疗禁忌。此案患者因发汗不彻，邪气入里化热，传入阳明，阳明血分热盛，迫血循经上行，而致鼻衄。孙氏根据其病机，在清热凉血的基础上运用汗法，予以升麻发越郁阳，既疏散在表之风热，又清泻阳明之胃火，以清热凉血药为主，配伍养阴生津药，使得祛邪不伤正，散敛兼顾。衄止后，孙氏以补益元气、敛阴止汗、滋阴养血立法，汗后及时补益，以防发汗过多，损伤阴液，出现亡脱之弊。孙一奎在辨证明晰、详审病机的基础上，不拘泥于“禁忌”二字，采用汗法治疗鼻衄，为鼻衄的治疗开辟了新的治疗途径[3]，体现了孙氏论证真切扼要，论治不拘常法的诊疗思路。

3 本虚标实之咳血，温补下元，固本培元

孙一奎师承汪机，同时受李东垣、薛己等人的影响，针对时医滥用苦寒、畏投甘温的谬误，直指其非，而极力批驳，孙氏临证注重培护阳气、温补下元[4]。孙氏作为新安医家固本培元派代表人物之一，在血证的诊治上亦体现了其温补扶阳的思想。如《孙文垣医案》载：“一妇咳嗽，痰中有红，大便一日五六度，饮食极难下膈，才下膈，腹中即不安，立时欲泻必尽泻出乃止，肌肉消瘦，下午发热，热将发时，四肢先麻，两足膝皆战摇，两寸关脉滑数，两尺沉细，此虚中有实疾痰饮之候也。脉虽数，午后虽发热，不敢轻用寒凉，特为温补下元，庶关门有守，泻可止也。山茱萸、菟丝子、人参、破故纸、杜仲、山药、茯苓、泽泻、桂心、砂仁服下甚安，四剂后下体不战摇矣。”

此案患者咳血兼泄泻，是虚实夹杂的证候。孙氏认为，后世医家拘泥于朱丹溪辨治血证多从“火载血上”的思想，临证不重辨证，妄投寒凉，寒凉则伤及正气[5]。此案孙氏诊其脉“两寸关脉滑数”乃有痰饮之象，而“两尺沉细”为肾阳不足之征，其用药为“标本兼治，兼顾其本”之法，用山茱萸、菟丝子、人参、补骨脂、杜仲、泽泻、桂心，为治本之法，培补脾肾。而山药、茯苓、砂仁不仅能健脾助运，亦可温化痰饮，乃标本兼治之方。共奏温肾阳、益脾气之功。脾胃为气血生化之源，肾为藏精之处，阴阳之宅，脾、肾不仅先后天相互资生，亦可影响津液代谢，培补脾肾则津液运，痰饮消。不仅如此，脾胃之健运功能需肾中阳气的温煦，肾精亦有赖于脾胃运化水谷精微的不断充养，因此补益脾肾阳气，对虚实夹杂或虚损病证有很好的疗效。

4 总结

《孙文垣医案》所载治血证案众多，疗效显著，蕴含着新安医家孙一奎治疗血证的学术思想和辨证用药特点。孙氏临证圆机活法，师古不泥，主张求本之治，探求病机本质，提出“明证”和“不执方”的诊疗思路，根据具体病机灵活化裁用方，较少用到凉血止血收涩药，而是抓住血证的本质，从源头解决问题，做到止血不留瘀，气血双补，同时，注重温补扶阳，脾肾同补，先后天并重，常运用人参、黄芪、白术、附子、肉桂等，强调补肾阳，纠正当时滥用寒凉而损伤肾阳的时弊，对后世医家产生了深远的影响。孙氏对于血证论治的思想值得后世认真研究，不仅能够解决中医临床出现的血证疾病，更有利于弘扬祖国医学。

[1]刘玉玮.明代医家孙一奎及其思想认识论[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(23):1-3.

[2]郝莹莹,都广礼.补中益气汤临川应用方证相关的病机探讨[J].中成药,2015,37(8):1 872-1 873.

[3]陈永娜,杨九一,刘欢兴.汗法治疗鼻衄的探讨[J].西部中医药,2011,24(12):23-25.

[4]张宇鹏.简述孙一奎临证施治思想[J].中国中医基础医学杂志,2013,19(1):24-25.

[5]张佳乐,杨涛,赵方方,等.新安医家孙一奎辨治血证学术特色探析[J].成都中医药大学学报,2016,39(1):90-92.