中药金汁与粪菌移植的异同及其临床应用*

★ 刘朋 胡晓阳 李帅 林学琼 张磊昌**

(1.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006)

现代医学理论体系认为，肠道微生态系统是人体最为主要、最为复杂的人体微生态系统，其由数以百亿计的肠道微生物构成，约有1014个微生物，占人体总微生物量的78%，编码了330万个基因，是人类基因数的150倍左右。肠道微生态系统中的肠道微生物大概有1000多种，99.9%以上为细菌，真菌、病毒、原虫等微生物占比不到0.1%[1-2]。肠道微生态在宿主保护、营养、参与物质代谢、维持人体免疫、拮抗致病微生物的入侵等方面发挥着重要作用。

近年来，随着肠道微生态领域研究的进一步深入，肠道菌群在艰难梭状芽孢杆菌感染、溃疡性结肠炎(UC)、克罗恩病(CD)等多种肠道疾病治疗中的作用更是进一步被广泛认可和重视，而中药金汁与粪菌移植在调节肠道菌群失调，维护肠道微生态的稳定上有着明显的作用，其日益成为当前研究工作的一个热点。笔者旨在分析中药金汁与粪菌移植的异同及其临床应用的进展，以期为新金汁“粪菌移植”的临床应用提供有益的思考。

1 中药金汁与粪菌移植的历史沿革

1.1 中药金汁的起源与发展 中药金汁用于临床热证、腹泻等疾病的治疗有着悠久的历史，作为中医学四大经典之一《黄帝内经》的《素问·腹中论》[3]，就有记载用鸡矢醴治鼓胀的论述；葛洪《肘后备急方》[4]中也记载有用健康人粪汁治疗疾病；金元四大家之一的叶天士在《温热论》[5]中也指出“营分受热……若加烦躁、大便不通，金汁亦可加入”。在明清时期，随着温病学派理论的完善及临床实践的不断深入，中药金汁在临床应用愈发广泛，常常取得意想不到的治疗效果。

1.2 粪菌移植的历史发展 在近现代，中药金汁的研究发展更多的是以另一个名字——粪菌移植继续散发着它的光芒，它的研究进展已历经半个多世纪。1958年，美国Eiseman等[6]用健康人的粪水灌肠，救治了4名难治性腹泻而出现生命危险的患者。1978年，难辨梭状芽胞杆菌感染被认为是各种肠炎的主要原因，这时，粪菌移植因其良好的临床疗效才逐渐得到重视。2003年，美国Aas等[7]报道用粪清液治疗高复发率的难辨梭状芽胞杆菌感染，研究从1994年开始，共研究18例患者，结果显示，15例治愈，2例死于非相关性疾病，1例治疗失败。该报道表明给入粪菌，均获得显著疗效。由此可见，现代粪菌移植理论从理论指导走向了临床实践，在我国国内，也开展了现代化标准化粪菌移植的制备和临床应用，迄今，已有大量文献记载用人新鲜粪水、发酵的粪水或者从粪中分离的微生物群治病[8-14]。

2 中药金汁与现代粪菌液制备的相同

2.1 中药金汁的制备方式 有关金汁的制备方式记载十分丰富，如葛洪的《肘后备急方》[4]中有“绞粪汁，饮数合至一二升，谓之黄龙汤，陈久者佳”这样的记载。明·宋应星的《天工开物·火药料》[15]也论述“毒火以砒，硇沙为君，金汁、银銹、人粪和制。”钟广言注:“金汁：即‘粪汁’，用棉纸过滤后贮藏一年以上的粪汁。” “(金汁)造法于冬月，取竹箩置缸上，稷皮铺满，加草纸数层，屎浇于上，汁淋在缸，新甕盛贮，磁缸盖之，盐泥封固，埋地年深，自如清泉，闻无秽气。又法腊月取淡竹刮去青皮，浸厕中，取汁亦佳。”这段详细的关于金汁制备方式的论述则见于李中梓的《雷公炮制药性解》[16]。而到了清朝，张璐又在《本经逢源》[17]中记述：“腊月取粪置坛中，埋土内越三年，取出，如水者是。”；黄宫绣也在《本草求真》[18]中记载：“(金汁)系取粪入镡，埋于土内，三年取出，莹清如水者是耳。”到了近现代，随着对相关古籍的进一步发现与研究，金汁的制备方式总结如下：于冬季，最先考虑选取11-12岁健康男孩子的粪便，再用清洁干净的井水或山泉水将取来的粪便稀释并进行搅拌和匀，筛子或纱布过滤混合液，最后将粪汁装入新坛，碗倒扣盖在坛子上，用黄土密封，深埋地下，大约1年到30年时间不等，再将其取出，其中清晰如水的液体则为中药金汁[19]。

2.2 现代粪菌液的制备方式 关于现代粪菌液的制备，常是在现代实验室的条件下进行，其制备标准并未取得统一，制备方法上使用较多的是：①取约50g健康成人的新鲜粪便样本，放入搅拌器中，与250mL的0.9%NaCl溶液混合加工，取得初步的均匀液体；②再用不锈钢滤网过滤加工后取得的粪便溶液，以去除其中大颗粒物质；③2小时内在现代实验室的条件下进行处理；④用匀浆器进一步匀质处理并称重；⑤用直径2.0mm、1.0mm、0.5mm和0.25mm四种不锈钢滤网进一步过滤取得的粪汁，尤其是过滤掉其中未被吸收的食物残渣和小颗粒物质；⑥以6000转/分钟的速率离心15分钟，将离心后的沉淀物再悬浮于0.9%NaCl溶液中，最终才得到几乎无色无味的粪菌液。通过以上的记载，我们可以发现，二者制备方法的实质，同为健康人体粪液，经过水等液体稀释过滤而成的“粪液”。

3 中药金汁与现代粪菌液的不同

3.1 制备时间的不同 在制取时间的选择上，中药金汁有着较为严格的季节性，其最佳制取时间常被认为是冬至前后1个月。主要原因：夏秋季节，健康人常嗜食辛辣或生冷或滋腻，其饮食较为杂乱，继而病发腹泻疾病，但在冬季，清淡饮食则成为健康人日常饮食的首选，因此发生腹泻等疾病症状也少，收集到合格粪便样本的概率相对较大[21]。而现代粪菌液筛选合格的供体常依托现代实验技术，而且没有明显的季节条件的限制。②制备金汁的粪便保存和加工在冬季相对较低的气温条件下变得更为简单便捷。而现代粪菌液的取材因现代保存设备的发展基本无时间约束。③中医理论认为冬至前后的粪便受外感六淫之邪较少，气味较淡，比较方便加工制作。张发明[22]开发的自动化菌群分离器械，可以制作无明显臭味的粪菌液。

3.2 供体的对象年龄、性别、覆盖的菌群范围不同 ①11～12岁健康男孩的粪便常是古人选取的样本对象,主要原因是：肠道细菌分布在11～12岁青少年的体内已经逐步完整，接近“稳态”[23]。Koenig等[24]认为粪菌液应选择健康的成年人。②现代粪菌液的提取对供体性别没有明确的要求，中药金汁则受到当时的历史背景、社会伦理的制约。古时11～12岁的女孩常待字闺中,粪便不易获取，故而常多采用同年龄段的男孩粪便。③现代粪菌液的制备因一个供体对象的有益菌的种类和数量有限，存在一定的局限性，金汁则覆盖的菌群较现代粪菌液更为广泛，毕竟相较而言，其制备过程中混合有多个健康男孩的粪便。

3.3 储存方式不同 古人常将制备好的金汁装坛盖碗，用土密封，深埋地下，这个过程与现代粪菌液的贮藏是最大的不同之处。因其长时间埋在地下，隔绝空气，粪汁里厌氧菌的生存繁殖获得了一种得天独厚的环境，在这个过程中，厌氧菌数量、结构产生了何种变化，目前尚无确切的理论机制，这也有别于粪菌液。现代粪菌液的储存大多是在厌氧的环境下，而中药金汁一部分制备过程是暴露在空气中进行的，主要原因是当时的现实条件下，并无现代实验室这样的设备条件。

3.4 服用方式不同 古时，因当时的医疗条件的限制，口服是金汁进入胃肠道的唯一途径，而在现代，粪菌液可通过如鼻肠管、胃肠镜、灌肠管、胶囊等方式进入结肠，多元化的给药途径，与金汁口服方式明显不同,并且现代粪菌液与金汁还有一个不同在于，现代粪菌液含有的有益菌数量较金汁来说是相对有限的，现代粪菌液未经厌氧菌的增殖过程而不耐受胃酸的强酸环境，其有益菌常被灭活，所以只能采取鼻肠管、胃肠镜等方法进入结肠[25]。

4 中药金汁与粪菌移植的临床应用

4.1 中药金汁的临床应用 古籍中，关于金汁的临床应用记载颇多。用健康人粪汁治疗腹泻、发热等疾病则见于葛洪的《肘后备急方》中[4]；《雷公炮制药性解》曰：“金汁味甘苦，性大寒无毒。解一切毒，疗一切疮”[16]。“金汁得土气最久，大解热毒，故温热时行昏热势剧者，用以灌之，下咽其势立减。”则记载于《本经逢源》[17]。《本草便读》曰:“金汁苦寒，专清热毒。咸苦甘寒无毒。除一切热，降一切火，解一切毒”[26]。叶天士《临证指南医案·风温》中有一则金汁治疗温病的心得体会记载：中药方剂中配伍金汁等苦寒直降之佐使药，下攻肠胃以治疗温邪自里而发的症候，疗效显著；还有于热毒结聚上焦的症候中，则用连翘、金汁等辛凉苦寒之药以宣发上焦，清热解毒[27]。近代则有报道用金汁治愈瘟疫昏痉案:患者温病，误投辛温发散药出现壮热口渴，神昏欲痉，兼有谵语，舌焦红苔黄，脉滑数等邪入营血的症候，用清热解毒之方剂仍不解，遂嘱咐患者家属拿来金汁服用，患者症状大减，并嘱患者继续服用金汁以固本，辅以清热养阴之药以培元，不多日，以恢复如常[28]。

4.2 粪菌移植的临床应用 关于现代粪菌移植的疗效研究或报道更是不胜枚举，其中疗效报道如：在1958年，意大利的Eiseman[4]用FMT治疗4例难治性克罗恩病(CD)患者，3例成功治愈，治愈率达75%以上；Borody等[29]使用FMT治疗了6例溃疡性结肠炎(UC)患者，临床缓解率达到100%；但是在2013年，一项研究提示UC患者的治疗效果随着时间的延长可出现减退[30]；而且，还有专家报道对顽固性CD患者行FMT治疗，发现其长期治疗效果欠佳[31]；2014年，Colman等[32]发表了一篇包含79例患者的meta分析，研究结果也显示FMT治疗UC患者1周后的临床缓解率仅仅只有22%，总体有效率相对较低。

5 讨论

综上所述，中药金汁与现代粪菌移植二者都是通过萃取健康成人粪便的过滤液体以调节肠道菌群失调，维护人体健康，达到治疗疾病的目的。因此，中药金汁与粪菌移植乃源流之别，后者可视为前者的继承与创新。总的说来，其在治疗梭状芽孢杆菌感染方面疗效十分显著，在对UC、CD方面显示出一定的临床疗效，但存在应答率不高的问题。

这其中的原因可能在于：作为新型的金汁(粪菌移植)理当拥有“寒凉”的中药属性，发挥清热解毒燥湿的功效，其治疗梭状芽孢杆菌感染(主要应用于复发型，其特征为伪膜性肠炎，以感染、中毒、发热为特点，具有一定的流行性)和中医温病相类似，故而取得较好的临床疗效；而治疗溃疡性结肠炎(属中医的久痢范畴，主要有六个证型[33])时，未能进行合理辨证分析，故临床应答率(只对大肠湿热型和热毒炽盛型有效)相对较低。因而，笔者建议，今后的研究应对粪菌移植的中药“寒凉”属性加以证实，继而以中医辨证论治的思维指导其临床实践，这不仅是对中药金汁的继承与发扬，更是为粪菌移植临床疗效的提高奠定坚实的中医理论基础。

总之，作为新型的金汁——粪菌移植若能依托现代科学技术并从传统的中医中药理论中汲取精华，定将在临床治疗中发挥越来越重要的作用。

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