1例A型肉毒毒素注射治疗流涎症的病例报告

2018-02-10王全兵梁英尹娅洁

智慧健康 2018年18期

王全兵，梁英，尹娅洁

（山西大医院，山西太原 030032）

1 临床资料

患者康文玉，男，75岁。主因“右侧肢体活动不能伴言语、吞咽困难20天”于2018年1月22日入康复科。诊断为：①偏瘫、多涎症、脑梗死；②高血压；③2型糖尿病；④心脏起搏器置入术后。头颅CT示：双侧基底节区、脑干右侧腔隙性梗塞灶；双侧侧脑室旁、半卵圆中心缺血灶；老年性脑改变；胸部CT：双肺支气管炎性改变。入院时查体：嗜睡，言语不能，查体不合作。理解力差，定向力、记忆力、计算力不能查。康复评定[1]：多涎症严重程度评分：严重程度5分：极度（衣服、脖垫等都变湿）；流涎频率4分（流涎不断）；评估5分钟唾液流率：0.4 g/min。

2 治疗措施及结果

于2018年2月6日在肌骨超声引导下行双侧腮腺A型肉毒毒素（商品名：衡力，100单位/瓶，兰州生物制品研究所）注射治疗，先将1瓶肉毒毒素使用生理盐水稀释成3 mL（33 U/mL），常规皮肤消毒后，超声引导下在两侧腮腺中心各取一个点，每个点注射0.5 mL约16.5U A型肉毒毒素。患者于注射后5 h即出现唾液分泌明显减少，30h后依据多涎症严重程度评分：严重程度1分：干燥（无流涎）；流涎频率2分（偶尔流涎）；评估5分钟唾液流率：0.1 g/min。

3 讨论

流涎症（sialorrhea）又称流唾症，是指涎腺分泌增多或吞咽障碍造成的唾液溢出口角或吞咽频繁不适的一组综合征，可由多因素引发，不是独立的疾病[2]。流涎症是脑损伤（包括脑卒中、脑外伤、缺血性缺氧性脑病等）后吞咽障碍患者常见症状之一[3]，可导致脑损伤患者咳嗽、恶心、呕吐甚至吸入性肺炎，严重影响患者的身体健康[4]。下颌下腺、腮腺和舌下腺是位于口腔周围的三大唾液腺，能分泌并向口腔内排泄唾液。三大唾液腺受副交感神经和交感神经的控制。副交感神经的胆碱能系统直接刺激腺体分泌唾液，而交感神经控制涎腺导管周围的肌纤维收缩来调节唾液的排泄。研究显示三大唾液腺每天能分泌1.0-1.5 L唾液，生理、静息状态下70%的唾液由下颌下腺分泌[5]。本例患者是由于口腔、面部肌肉功能失调导致吞咽障起的继发性流涎[6]，1997年，肉毒毒素被推荐注射入腮腺及下颌下腺治疗流涎症[7]，其原理是通过阻断神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放来减少唾液的分泌[8]。有文献报道[9]，安静状态下，下颌下腺是分泌唾液的主要腺体，咀嚼过程中，腮腺是分泌唾液的主要腺体，因此建议应采用双侧腮腺及下颌下腺同时注射。本例患者吞咽困难，留置胃管，没有咀嚼动作，按照建议更应该选择注射下颌下腺。有作者通过解剖学研究提出[10]：在下颌下腺内注射肉毒毒素的安全区域为，腺体的外下部距离下颌体下缘1.4-1.5 cm处的范围内，针尖进入皮肤的深度1.8-1.9 cm。但是考虑到注射下颌下腺的复杂性和安全性，如果注射时定位不准确，常常误将肉毒毒素注射到舌骨下肌群内造成患者严重吞咽困难或误入面动脉及其分支内造成全身毒副作用[11]，而腮腺位置浅表，容易定位，周围没有重要的血管、神经通过，因此对于本例患者我们采取了单独选择双侧腮腺进行肉毒毒素注射治疗，起效快、疗效显著。腮腺是三大唾液腺体中体积最大者，有研究[12]通过CT容积重建的方法，测量不同性别和年龄组正常腮腺和颌下腺的体积，显示腮腺的体积是颌下腺体积的3.5倍左右。从结构与功能相匹配的角度分析，其必然是分泌唾液的最主要腺体，所以用肉毒毒素单独注射双侧腮腺即可取得显著效果。