21例妊娠合并阑尾炎诊疗分析及体会

姜萍 ，彭秋杰 ，李海燕

（1.大理大学临床医学院，云南 大理 671000；2.大理大学附属医院，云南 大理 671000）

0 引言

急性阑尾炎是妊娠期妇女常见的一种外科急腹症之一，我国的妊娠期急性阑尾炎发病率约为0.1%[2]；妊娠各期均可发生急性阑尾炎 但在妊娠前6个月常见，分娩期及产褥期少见[3]。妊娠合并急性阑尾炎属于急性阑尾炎的特殊类型，由于孕妇的早孕反应、妊娠子宫增大导致阑尾及大网膜移位等诸多原因，妊娠期急性阑尾炎的临床症状往往不典型。且由于腹痛症状易与妊娠期腹痛性疾病如肾绞痛、卵巢肿瘤蒂扭转、早产、胎盘早剥、子宫肌瘤变性等相混淆，使妊娠合并急性阑尾炎的诊断相对困难。

在妊娠期的不同时段，阑尾所处位置也不一样，阑尾的位置在妊娠初期与非妊娠期相似，在右髂前上棘至脐线连线中外1/3处，随妊娠子宫的不断增大，阑尾会逐渐向后上、向外移位。在妊娠3个月末阑尾位于髂嵴下2 cm，妊娠5个月末在髂嵴水平，妊娠8个月末在髂嵴上2 cm，妊娠足月可达胆囊区。产后10-12日回复到非妊娠位置[4]。妊娠早期的阑尾炎和非妊娠期阑尾炎诊断区别不大，均有典型的阑尾炎临床表现；中期以后，随着子宫的增大，急性阑尾炎的临床表现越来越不典型，往往需要计算妊娠周期，判断阑尾所处平面来判断是否存在急性阑尾炎；妊娠后期，急性阑尾炎的临床表现主要为右腰部或者右侧腹部的疼痛，病人左侧卧位时子宫偏后部可触及明显的压痛，对诊断妊娠后期急性阑尾炎有较重要的意义。

本文对2014年01月至2018年04月大理白族自治州人民医院收治的21例妊娠合并急性阑尾炎进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

年龄在20-33岁，平均27.6岁。早期妊娠7例，占24%，中期妊娠9例，占33%，晚期妊娠5例43%。所有患者均行手术治疗，术后经病理诊断，其中急性单纯性阑尾炎15例，占71%，急性化脓性阑尾炎5例，占24%，坏疽性阑尾炎1例，占5%。术后反复切口愈合不良1例。手术治疗后，早期妊娠中自行选择人工流产2例，中期妊娠中出现自然流产1例，自行选择流产1例，晚期妊娠中剖宫产联合阑尾切除术3例（其中1例孕龄为36+5周）。手术过程行全身麻醉2例，硬膜外麻醉19例。

1.2 临床症状

①腹痛。21例患者均出现过腹痛症状，其中右下腹疼痛7例，占33%；右中下腹疼痛6例，占29%；全腹部疼痛弥漫性疼痛5例，占24%，右腰部疼痛3例，占14%。②消化道症状：80%的患者伴有恶心、呕吐、腹泻及食欲减退等症状。③全身症状：多数患者有头晕、头痛、腰背痛、乏力、轻度发热等临床表现。

1.3 体格检查

15例患者腹部压痛症状明显，但仅有5例患者有反跳痛、肌紧张症状，3例患者结肠充气试验（+）。

1.4 妊娠合并阑尾炎的诊断依据

①妊娠期出现右下腹、右中腹及右腰部疼痛，部分患者可存在腹膜刺激症状，可出现轻度的消化道症状。②大部分患者出现或者短暂出现过发热现象，少部分患者无发热现象，但腹痛现象明显。③妊娠期患者可存在全血的白细胞及中性粒细胞升高的状态，但患者如果白细胞升高明显，特别是高于15×109/L时患者需考虑存在阑尾炎的可能。④排除右侧泌尿系结石、异位妊娠、右侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧急性肾盂肾炎和先兆性流产等[5]。⑤可供参考的重要病史：a.曾有慢性阑尾炎病史；b.出现典型的转移性有下腹疼痛；c.压痛点较麦氏点较高；d.出现发热或者血相升高情况。

1.5 治疗

①妊娠合并急性阑尾炎可导致不同程度的母儿并发症，因此一经明确诊断后均需立即行手术治疗，但手术操作亦可不同程度的引起流产、早产等情况的发生，因此术前应充分与患者及家属交代沟通病情及手术风险。麻醉方式应选择连续硬膜外麻醉或硬膜外联合阻滞麻醉[6]。②术后予患者抗感染治疗，孕妇用药相对局限，“青霉素类、头孢菌素类”用药相对较安全，目前研究尚未发现致畸及其他公认的副作用[7]。③妊娠合并急性阑尾炎术后，应予药物抑制子宫收缩，如静脉滴注“硫酸镁”，肌注“黄体酮”，口服“盐酸利托君片”等，以尽量避免流产、早产的发生，接近100%的病人术后成功抑制宫缩并按期分娩。少数病人考虑疾病、治疗药物等对胎儿的影响，最终选择终止继续妊娠，终止妊娠的时机一般在术后患者病情稳定后进行。

2 结果

21例妊娠合并阑尾炎患者均行手术治疗，其中术后早产1例，术后自然流产1例，术后自行选择人工流产3例，腹部切口愈合不良1例，阑尾手术同时行剖宫产3例，所有孕妇均无死亡。

3 讨论

妊娠期合并急性阑尾炎是妊娠期妇女常见的一种急腹症，因妊娠中晚期不断变大的子宫会改变正常阑尾在腹腔位置，导致诊断较非孕期困难，误诊率高。且子宫不断增大将大网膜上推，导致阑尾炎症不易局限，进而引发弥漫性腹膜炎、脓毒血症、感染中毒性休克等。且妊娠期机体的病理生理改变，盆腹腔器官的血供及淋巴循环丰富，血管通透性增加，组织溶解能力增强，易导致炎症扩散迅速、阑尾穿孔。妊娠合并急性阑尾炎穿孔率较非妊娠期明显增高[8]。因此对于该类患者，早期明确诊断，无论疾病程度及妊娠时间，一经诊断，建议立即手术。对于手术方式的选择，腹腔镜阑尾切除术及传统的开腹阑尾切除术均是有效的手术方式，但由于妊娠晚期子宫增大，腹腔镜下不易找出阑尾，操作难度相对较大。但一旦高度怀疑阑尾穿孔并发腹膜炎，建议选择开腹手术[9-10]。本文中所有对象均采用开腹手术，1例出现术后腹部切口愈合不良，其余均1期愈合。我院收治的21例妊娠合并急性阑尾炎患者中，术后早产1例，术后自然流产1例，术后选择人工流产3例，其余顺利生产且并未出现胎儿异常。