外周静脉留置针致静脉血栓形成和预防的研究进展

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静脉留置针(intravenous catheter)又称套管针，是一种新型输液方式，特点为操作简单、套管柔软、在静脉内留置时间长，相对钢针操作更方便、安全；相对于中心静脉置管(CVC)、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管时间更短、更快捷。外周静脉导管是世界上使用最广泛的医疗设备，欧洲越来越多的病人意识到留置针的便利及相关感染的风险[1]。其主要并发症有静脉炎、静脉血栓、液体渗漏、导管堵塞，静脉血栓是最严重的并发症之一[2]，静脉血栓是一种静脉血管腔内血液凝固所致的血管阻塞性疾病，会带来一系列严重的问题，甚至致残。静脉血栓包括深静脉血栓和肺栓塞，是手术病人常见的死亡原因[3]。现对外周静脉留置针导致的静脉血栓形成的原因和预防措施进行综述，以加深临床护理人员对留置针的认识，预防静脉血栓的发生。

1 形成原因

留置针致静脉血栓形成的机制主要是由于留置针套管堵塞血管、血管内血液反流至套管内、肢体制动及局部粘贴透明贴等因素相互作用下，导致静脉血液流动速度变缓，内皮细胞结构破坏，蛋白质吸附并覆盖于留置针外部套管表层，同时留置针损伤血管壁，使血小板被迅速激活，而发生聚集、活化、启动凝血功能，从而导致静脉血栓的形成[4]。

1.1 血流缓慢

大量研究表明，下肢静脉留置针致血栓及血栓性静脉炎发生率显著高于上肢，原因主要是下肢静脉瓣多、血流缓慢。当血流缓慢时，内皮细胞的超微结构会发生变化,甚至最后整个细胞失去超微结构，胶原纤维暴露不断增加，大量血液瘀滞在下肢，特别对因疾病、手术限制而长期不能下床活动的病人。2015年Wang等[5]对我国南部3家三级甲等医院的5 029例甲状腺术后发生静脉血栓的病人进行前瞻性队列研究，结果有18例病人诊断为深静脉血栓,年龄和左下肢静脉留置针是其主要的发病因素，所以在手术过程中不建议左下肢静脉留置针。

1.2 血管内皮损伤

1.2.1 留置针大小、型号

目前临床上使用的留置针有18 G、20 G、22 G、24 G等类型，不同的型号适用于不同类型的病人，其中18 G型号最大，适用于特殊检查，如增强CT和造影；24 G最小，用于血管不好的老年病人。在临床使用过程中要针对不同的病人、不同治疗情景选择不同型号的留置针，对穿刺成功率和减少血管损伤方面至关重要。目前较多研究表明，较粗的导管置入较细的静脉，对血管壁和内膜的摩擦可致机械性静脉炎[6]。同时，Grune等[7]比较了不同管径留置针对不同直径血管的刺激性。试验表明：小号留置针在较粗大的血管中无炎症或轻度炎症，大号留置针在较细小的血管中多为中度炎症或重度炎症。所以，管腔粗大的血管，留置针漂浮于血管中，对血管壁刺激性小；在相对细小的静脉，留置针对血管壁的物理刺激会造成血管内皮损伤，通透性增加导致组织充血、水肿，加上血液流速慢，易致针尖部分形成血栓，引起炎性反应。

1.2.2 留置针导致血管机械性损伤

目前世界上静脉留置针常用的材料中,聚四氟乙烯(PTFE)生物相容性最佳，其次是聚氨酯(PU)，选择这些材料的留置针可减少对血管内皮细胞损伤。最近1项系统评价分析显示：目前还没有一种合适的固定装置和敷贴可以延长外周静脉导管的留置时间[8]。另外，穿刺部位直接损伤也是原因之一，资料表明穿刺次数、穿刺者技术与可留置时间有显著相关性[9]。

1.2.3 药液因素

当输注某些刺激性强、浓度高的液体时，静脉压与血管壁压力增高，静脉回流受阻，进入血管的药物得不到及时的血液稀释，增加了药物对血管壁的刺激，同时使血管壁失去正常的血液供应，增加静脉炎的概率。Kaqel等[10]研究表明，内皮细胞耐受的溶液pH值为6.5，过高或过低都会导致其脱水变形甚至死亡。徐玉玲等[11]研究发现，术后继续使用手术中的留置针给药的4例病人中，有1例形成静脉血栓。因此在输注高浓度药物时要选择粗静脉，同时放慢速度。

1.2.4 局部的细菌感染

局部的细菌感染可直接导致血管内皮的损伤。Norberg等[12]研究发现留置针相关感染细菌主要有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希氏菌、凝固酶阴性葡萄球菌等,大肠埃希氏菌能释放多种蛋白影响凝血功能,局部消毒不彻底，更换贴膜时间延长都可能导致细菌滋生，造成局部感染。

1.2.5 留置时间

留置时间越长，越容易导致静脉血栓形成，留置时间的长短一直是研究的热点问题之一。2011年美国疾病控制与预防中心(CDC)的临床指南声明：为预防病人发生感染和静脉炎，外周静脉留置针应72 h～96 h更换1次。但是这种措施是否会降低病人发生静脉炎或其他感染的发生率，目前还不清楚。2015年，美国德雷克塞尔大学护理与健康学院的Morrison等[13]对此进行的系统评价表明：同当前指南相比，在出现外周静脉留置针的更换临床指征时才进行更换,并不会增加病人发生感染或静脉炎的风险。另一方面，与留置96 h的外周静脉留置针病人相比，留置72 h的病人发生静脉炎的几率并无显著差异。所以虽然指南尚未更新，护理人员也应具体问题具体分析，加强护理循证的应用。

1.3 血液高凝状态

血液高凝状态又称血栓前状态,是指由多种原因引起的止血、凝血、抗凝和纤溶功能平衡失调,从而使血液处于极易凝结的病理状态,是动静脉血栓形成的主要病理基础和潜在危险因素,因此又被称为是血栓形成或血栓栓塞性疾病的一种亚临床状态[14]。血液高凝状态与很多疾病的发生有关，尤其是恶性肿瘤，肿瘤通过多种机制打破机体的凝血、抗凝系统平衡,从而使机体处于高凝状态,机体的这种高凝状态对肿瘤的生长、转移又会起到一定的促进作用,形成恶性循环,最终可导致血栓的形成[15]。所以对于血液高凝状态的病人要密切观察，减少留置针留置时间。

1.4 封管因素

封管因素导致的血栓形成主要受2个方面因素的影响：封管液、封管技术。对浓度、剂量和封管技术手法的选择也受诸多因素的制约，包括病人年龄、基础疾病及生理状况等，所以如何正确选择和应用，还有待于临床上更多的实践和研究。

2 外周静脉留置针血栓形成的预防

2.1 局部加温

静脉血栓一旦形成可导致肺栓塞和血栓后综合征，可严重影响生活质量，甚至导致病人死亡，所以预防是关键。Roman等[16]研究显示静脉留置针局部加温对预防血栓的形成具有积极的临床意义。由于静脉留置针局部加温可升高局部组织及该侧肢体的温度，并可干扰蛋白质吸附于套管表面，促进血管扩张，加快血流速度，从而可减少血栓形成，堵塞导管。温度越高，血流速度越快，蛋白质吸附能力越弱[17]。王旭菲等[18]以住院病人80例作为研究对象，分为对照组和观察，各40例。对照组病人采用常规静脉留置针护理，观察组在常规静脉留置针护理的基础上给予局部加温。结果显示对照组堵管发生率及溶血发生率均明显高于观察组。其具体做法为，在穿刺前20 min内打开热敷贴贴于病人袖袋穿刺处，当穿刺或输液完毕后取下热敷贴。

2.2 正确选择留置针、血管及输液部位

为防止静脉血栓的形成，穿刺时尽可能首选上肢粗静脉，并注意保护血管，避免在同一部位反复穿刺。在不影响输注速度的前提下，选用留置针以细、短为宜，因相对较粗的静脉，留置针进入机体血管后漂浮在血管中，可减少机械摩擦及血管内壁损伤，从而降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生率[19]。同时正确选择输液部位，目前相关文献表明首选前臂血管，前臂血管较粗、细菌量相对于手和脚更少[20]。北京协和医院近年来通过提倡避免下肢静脉输液后，下肢深静脉血栓的发生率有明显下降，对于需长时间卧床病人，则穿刺部位尽量选择下肢的远端，同时尽可能减少留置时间。

2.3 选择合适的封管液和正确的封管方法

临床上常用的封管液有0.9%氯化钠注射液和肝素盐水，以前大多数人认为肝素盐水封管维持时间比0.9%氯化钠注射液封管的留置时间长。但2016年1篇Meta分析显示肝素钠较生理盐水能有效降低堵管率，血栓形成且不增加出血风险，但是在平均留置时间、平均封管时间、静脉炎方面没有差异[21]。最近1篇Meta分析表明:应用预充式导管冲洗器封管在降低堵管率、静脉炎发生率、延长留置针留置时间及缩短护士封管操作时间方面优于应用肝素钠溶液,在降低回血率、外渗率方面,两者优劣相当[22]。直接用输液器及输入的液体封管,堵管和静脉炎的发生率及平均留置时间与用肝素稀释液和生理盐水封管比较无统计学意义，只能减少护士工作量和病人花费，但应慎用，尤其是血液处于高凝状态的病人[23]。另1项研究显示凝血功能不良者，使用生理盐水封管会降低出血倾向，更安全可靠。比肝素钠稀释液节省配制时间，比预充式导管冲洗器降低病人医疗费用，又可相对减轻护士工作量[24]。目前临床上的封管方法有以下几种：注射器直接、间接封管法、均匀缓慢推注封管法、输液器封管法、双重正压封管法，无针密闭输液接头的应用，无论哪种方法的目的都是保持留置针内正压，防止血液逆流，从而减少堵管和血栓形成[25]。

3 小结

自1960年留置针应用以来，研究和实践不断完善和提高，目前静脉可视化显示系统[26-27]、B超引导已在临床中开始应用，尤其是对于穿刺困难的儿童和老年人[28]。虽然目前国内护理人员已对静脉血栓的预防和治疗开始重视，但缺乏系统预防知识[29]，对此还需要更多深入的研究，在静脉留置针使用过程中除了要坚持以上措施外，更要加强护理干预和管理，如护理程序[30]、品管圈[31]等的应用，不仅要提高穿刺成功率，减少血管损伤，降低血栓形成的风险，同时还要减轻病人痛苦，提高护理质量和护理满意度。

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