基于循证理论探讨重型颅脑损伤病人经皮内镜下胃造瘘术后最佳进食时间

2018-02-10，，，，，

循证护理 2018年7期

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经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)是内镜下经腹壁穿刺胃腔，置入导丝，应用导丝引导胃造口管经口腔、食管进入胃腔的微创造口手术，适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人[1]。近年来国内外相关研究认为，重症颅脑外伤病人机体在短时间内即可出现一系列病理、生理变化，导致局部缺血、缺氧、组织水肿、钙离子超载及炎性反应，引发细胞损伤、死亡，导致继发性损伤的发生[2]。颅脑外伤病人肠内营养(EEN)支持可为病人尽早提供必要的营养物质，有利于促进病人的肠蠕动，改善机体的免疫功能[3]。PEG以操作简便、易行、并发症少、耐受性好等优势广泛应用于欧美国家，并成为长期管饲喂养病人的首选方式[4]。行PEG后尽早进食，不仅能有效提高机体的营养状态，而且可促进消化液和胃肠道激素的分泌，增加内脏血液供应，促进胃肠黏膜生长。本研究在循证的基础上对重型颅脑损伤行PEG的病人，给予早期进食，取得良好效果，现报告如下。

1 病例资料

病人，男，71岁，因摔倒导致颅脑损伤送至我院住院治疗，入院时昏迷，双瞳等大形圆约0.3 cm，对光反射灵敏，入院查体：体温38 ℃，脉搏90/min，呼吸31/min，血压125/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，发育正常，营养中等，查体不合作。入院后立即行开颅血肿清除术，术后意识障碍无明显好转，于术后第2天留置鼻肠管给予肠内营养，无并发症出现，术后1周行PEG。

2 提出临床问题

研究问题：行PEG术后的重型颅脑损伤病人进食时间对营养状况及康复的影响；按PICO原则转化为以下问题：P(patient)：PEG的重型颅脑损伤病人；I(intervention)：PEG术后经PEG管进食最佳时间；C(control)：PEG术后24 h经PEG管进食；O(outcome)：并发症。

3 证据检索

英文检索词：percutaneous endoscopic gastrostomy、enteral nutrition、time factors、traumatic brain injury、randomized controlled trials、Meta-analysis、evidence based medicine reviews。中文检索词：PEG、肠内营养、进食时间、重型颅脑损伤、随机对照试验、Meta分析、系统评价。检索数据库：Cochrane图书馆、PubMed、EMbase数据库和中国知网。检索时间均为各数据库建库至2017年9月。

4 检索结果

共检索出随机对照试验(RCT)2篇，系统评价2篇。

5 证据质量评价

对系统评价文献只评价其真实性。对RCT的主要评价指标包括：是否真正随机分配，是否采用盲法，是否有退出和失访，以及是否采用终点指标进行评价。对所获证据的真实性、可靠性、临床价值和实用性进行评价与分级。1级：所有RCT的系统评价；2级：单个样本量足够的RCT；3级：设有对照组但未用随机对照分组的研究；4级：无对照的系列病例观察；5级：专家意见。本次纳入证据为1级及2级的文献。

6 实用性评价

McCarter等[5]进行的RCT试验将病人随机分为试验组(术后4 h进食)和对照组(术后24 h进食)，在10 d的观察期中，两组并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05)。Stein等[6]进行的RCT试验表明：术后1 h进食和术后24 h进食的最大胃残留物容积、出血、呕吐、渗漏等并发症发生率两组间差异无统计学意义(P>0.05)。Bechtold等[7]对术后4 h进食和术后24 h进食进行了Meta分析，共有6项RCT试验和467例病人纳入该研究，结果显示两组病人并发症发生率差异无统计学意义[OR=0.86，95%CI(90.47，1.58)，P=0.63]。Szary等[8]对术后3 h内进食和术后24 h进食进行了Meta分析，共纳入5项高质量RCT试验，355例病人，结果显示：两组病人的术后并发症发生率、24 h内胃残留容积、72 h死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。对各证据进行评价得出：术后4 h进食和术后24 h进食在并发症和死亡率方面差异无统计学意义。

7 临床病例应用证据

根据病人的情况，结合病人家属的意愿(病人昏迷)，为病人选择护理方案。在行PEG后禁食4 h，造瘘管行负压引流2 h，应用质子泵抑制剂抑酸和广谱抗生素3 d预防性抗感染[9]。5 h起为病人管饲少量温开水，并逐步过渡到整蛋白EN混悬液，每次200 mL，以间歇性连续泵入法60 mL/h～80 mL/h泵入，6 h输注1次[10]，温度保持在35 ℃～36 ℃，减少刺激，将病人床头抬高30°～45°，减少反流[11]。每天用2%的碘伏消毒造瘘口周围，每天更换敷贴1次或2次，直至造瘘口形成[12]。经常检查并调整外固定器松紧度，一般在 PEG术后2 d内固定较紧，以压迫胃壁、防止出血及渗透引起炎症不适[13]，2 d后保持皮肤与外固定器距离>1 cm，避免局部皮肤长期受压坏死[14]。管饲后半小时给口服药，药片研碎溶解后注入，给药后用30 mL～50 mL温开水冲洗管道，避免与营养液混在一起[15]。密切观察，1个月内未出现穿刺部位出血、造瘘口感染、意外拔管、肠穿孔、腹膜炎、胃结肠瘘、坏死性筋膜炎、反流误吸、吸入性肺炎、胃潴留(管饲后2 h抽吸胃液大于150 mL)及渗漏。