4例PCI术病人肌内注射致臀部血肿的原因分析及护理对策

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所有血管穿刺术均可引起不同程度出血或血肿，血肿是由血管壁渗出的积血扩散至周围皮下组织而引起的包块。肌内注射是临床上一种最常见的治疗给药途径，因注射部位丰满，大血管及神经干少，有丰富的毛细血管网和淋巴管网，对药物刺激耐受性好，易被病人接受[1]。冠状动脉造影诊疗术是治疗冠心病的金标准，术前常规肌肉注射抗过敏药物，其操作在介入手术室中应用广泛。本院心内科病人2016年1月—5月在介入手术室进行冠状动脉造影诊疗术共234例，因术前肌内注射苯海拉明，术中大剂量使用肝素抗凝剂、肌肉注射安定注射液及哌替啶，引起局部血肿4例，经给予芒硝外敷加超薄敷料，给予停用大剂量抗凝剂等处理均痊愈，现报告如下。

1 临床资料

2016年1月—5月本院心内科行冠状动脉造影及支架植入术病人234例，约4例出现注射部位血肿，术前、术中肌内注射苯海拉明或安定及哌替啶，术后3 d～5 d注射部位出现左侧臀部疼痛，查皮下肿胀，大面积淤青，触之质硬，有程度不等的囊性包块，向小腿方向蔓延，经给予芒硝外敷加康复宝超薄敷料上药，停用大剂量抗凝剂等处理均好转。男3例，女1例；年龄53岁～76岁，平均66.5岁。

2 原因分析

穿刺部位出现血肿是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后常见的血管并发症，本科室发生的4例血肿病人经过院内会诊与专科综合分析，结合病史、临床表现、实验室检查、用药及治疗过程，总结分析引起血肿发生的原因：与抗凝剂相关的有4例，与苯海拉明相关的有4例，与高血压相关的有3例，与肌内注射安定、肌注哌替啶和操作不规范有关的各为1例。现报道如下。

2.1 大剂量使用抗凝剂肝素

大量使用抗凝剂能够有效地抑制血栓形成，防止病人发生心肌梗死。同时抗凝剂大剂量使用也会造成血小板数量下降，导致病人出现凝血障碍，引发局部出血或血肿[2]。PCI术中使用普通肝素可减少动脉损伤部位及器械上介入治疗的血栓形成，原因与高龄、合用多种抗血栓药物、肝素剂量过大以及肌肉紧张等有关[3]。4例发生注射部位血肿的病人，术前、术中均使用抗凝剂，且术后为预防血栓形成及血管再狭窄仍继续抗凝治疗。肌肉本身也会对局部组织造成一定程度的损伤，引起疼痛及潜在的并发症[4]，加之抗凝药物的使用，延长血液凝固时间，影响小血管壁创面的形成，使受损的血管壁得不到修复而引发局部出血。

2.2 使用抗过敏药物

由于抗过敏药物会抑制血小板的产生，降低凝血功能，引起出血或血肿的发生[5]。相关文献显示部分病人在做PCI术前肌内注射抗过敏药物，分析病人出现血肿可能与该药物抑制血小板、降低凝血有关，应密切观察有无出血倾向。

2.3 高血压

高血压是引起血肿的一个重要因[6]。4例病人有3例有高血压病史，且血压控制不理想，由于高血压病人血管张力比普通病人高，因此注射针眼愈合速度慢。另外老年病人动脉硬化、血管弹性及脆性增加也导致愈合差，刚刚修复的皮肤及血管壁血痂仍不牢固，加之抗凝剂对血痂的溶解作用，使得受损的血管壁得不到修复而引起出血[7]。

2.4 护士操作不规范

病人行PCI术，由于手术体位(平卧位患肢制动)限制，注射部位暴露不充分，局部定位受限，进针深度及垂直进针角度难于把握，护士往往倾斜进针，针头斜面涉及组织较多，造成切割面积增大，容易造成小血管及毛细血管壁被刺破，引起出血。另外，按照操作规范，肌肉注射进针速度快且要回抽回血，但往往针尖刺破的是小血管，抽不到回血，注射完药物拔针后会存在肉眼看不到的小血管持续缓慢出血，一旦按压时间不够、体位改变或突然用力，将会持续出血[7]。

3 护理对策

通过全院专科大会诊和专科医生的探讨，针对病人目前情况给予积极治疗及心理护理。

3.1 停用大剂量抗凝剂，给予甘露醇脱水消肿、化瘀

对使用抗凝药物的病人要密切监测血小板及凝血功能，在进行肌内注射等有创操作时动作要轻柔，拔针后按压时间要长，继续观察局部有无出血。外用芒硝需敲碎后放置在布袋内给予外敷，再加上康复宝超薄敷料上药至大血肿处，短时间内避免肌内注射和其他有创伤性的操作，患肢制动，预防外伤，经过12 d～16 d后疼痛减退，肿胀消退，皮肤温度正常好转，可以正常下床活动。

3.2 严密观察

臀部血肿表现为臀部疼痛和发胀感、张力升高、局部可出现青紫、瘀斑等，可出现在穿刺点局部，也可出现在远离穿刺点部位。因此，在护理上要特别注意早期的局部观察，尤其对危险因素较多的病人需多加观察，悉心护理。做好健康指导，告诉病人和家属制动的重要性和必要性，严密观察局部伤口出血及血肿情况，一旦发现出血及血肿时，立即报告医生，并注意其范围大小，及时做好标记，记录硬度、搏动、皮肤颜色。对高龄、高血压的病人要积极控制血压，密切观察各穿刺部位及肌注部位有无出血和渗血。

3.3 心理护理

大部分病人因为对冠状动脉介入治疗缺乏认识，产生焦虑和恐惧心理，少部分病人还会出现悲观及无助情绪[8]。若出现臀部血肿，会进一步加重病人紧张、焦虑、沮丧的心情。因此，护士在护理工作中一定要耐心、细心地为病人进行心理疏导，安慰病人，缓解不良情绪，对臀部血肿的发生、发展、治疗以及预后要做好解释工作，增强病人的安全感，提高对护士的信任度，消除不良情绪，积极配合治疗[9-10]。

3.4 制定介入手术室肌内注射流程

与临床医生协商尽量术前、术中减少肌内注射，必须进行肌肉注射的，在注射时应选择合适的部位[11]、合适的注射器，进针后固定好针栓再抽回血，不要换手或晃动，拔针后加大按压力度并延长按压时间，一般应按压5 min以上直至不出血为止，术中因手术无法长时间按压的话必须用弹力绷带加压包扎止血[12]。术后与病房护士进行交接班注射部位，密切观察注射部位情况，有异常及时报告医生处理[13-15]。

4 小结

通过分析4例PCI手术病人术后出现臀部血肿情况可以看出，术后发生肌内注射部位血肿的原因与术前、术中、术后大剂量使用抗凝剂肝素、使用抗过敏药物、高血压、护士操作不规范有关。综上所述，肌内注射时定位不准确、按压时间过短、术中未给予加压包扎、观察不仔细都大大增加注射部位发生血肿的概率。护士进行术前、术中肌肉注射时应加强对介入手术病人预见性的评估，严格操作规范，密切观察局部出血倾向，一旦发生血肿要早期制动，避免按摩或热敷，给予芒硝外敷和康复宝超薄敷料换药，只要护理得当，处理及时，大部分臀部血肿好转，预后良好。

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