超微经皮肾取石术231例围术期的护理

， ，

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是目前针对上尿路结石的一种成熟治疗技术，其临床优势在于结石清除率高、并发症少，但因其与经皮肾通道密切，出血是PCNL最常见的并发症之一。为减少通道相关的出血风险，泌尿外科专家尝试使用更小的经皮肾通道，并在实践中逐步完善微通道经皮肾镜取石术(mini-PCNL)[1]。我院自2014年开始使用超微经皮肾取石技术治疗上尿路结石，通过使用特制的14 Fr金属吸引鞘和7 Fr超微肾镜进行PCNL，具有高效清石、微创出血少、不留管、住院时间短等优点[2]。但由于超微经皮肾镜取石术(super mini-PCNL，SMP)属于新型技术，临床应用经验并不十分丰富，所以在日常应用该技术时总结相关护理经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取我院2016年1月—2017年5月收治病人231例，男148例，女83例，年龄17岁～77岁(40.4岁±12.3岁)，均经KUB+IVP(腹部X线平片+排泄性尿路造影)及B超确诊为上尿路结石，其输尿管上段结石31例，肾盂结石54例，肾盏结石116例，多发结石30例；结石最大直径0.7cm～5.2cm(2.3cm±0.9 cm)。

1.2 SMP

所有病人均行硬膜外阻滞麻醉，待病人进入麻醉状态后，取膀胱截石位，其后在8.0/9.8 Fr输尿管硬镜下常规行输尿管逆行插管，插管成功后留置导尿管，后翻转病人呈俯卧位。于病人腹部下垫一棉垫或棉枕，使病人腰臀部几乎呈一条直线，常规消毒铺巾。经逆行留置的输尿管导管逆行造影，在C臂X线定位下，以18 G肾穿刺针穿刺目标肾盏，或在B超引导下经皮肾穿刺，穿刺成功后，将斑马导丝经针鞘置入肾集合系统，退出针鞘，12 Fr筋膜扩张器扩张经皮肾通道，随后用特制金属鞘扩张经皮肾通道至14 Fr并留置，连接负压吸引装置。引入7 Fr超微肾镜，寻找到结石后使用钬激光碎石，同时通过负压吸引系统将碎石屑和灌注液吸出。床边X线透视确认结石取净后，慢慢退出金属外鞘并拔除，缝合包扎皮肤切口，结束手术。

1.3 术前护理

1.3.1 心理护理

大多数病人对于SMP取石术缺乏了解，加上对手术过程及后果的担心，术前易产生焦虑、恐惧心理，因此在术前应详细向病人介绍进行该手术的必要性、手术方案、手术流程、手术具有的优点及术前注意事项，并介绍本科室主要的设备及技术力量,增加病人信心，积极配合手术治疗。

1.3.2 术前准备

①术前行KUB、IVP、双肾CT、超声检查明确诊断并了解双肾功能，行血生化、凝血功能、心电图、胸部X线片等检查，以确认病人能否耐受麻醉及手术。对有吸烟、喝酒习惯的病人劝其戒烟戒酒，并指导其进行深呼吸、咳嗽、排痰功能锻炼。②手术体位训练，根据手术方法，病人术中有截石位和俯卧位两种体位，在术前应指导病人练习这两种体位，特别是俯卧位，该体位是整个手术过程中病人所处时间最长、对手术效果影响最大的体位。③有泌尿系感染病史的病人术前常规行尿细菌培养，术前规范使用抗生素控制尿路感染。④手术前1 d 22：00后病人禁食、禁饮。

1.4 术后护理

①病人术后麻醉复苏后回病房，护理人员协助主管医生和麻醉医生将病人从车床上移至病区病床，在搬动病人的过程中，注意托起病人腰部，避免腰部用力引起术后出血。②术后当天绝对卧床休息，采用多参数心电监护仪进行心电监护，严密观察病人生命体征的变化，尤其是注意监测血压、心率、呼吸等变化，发现病情变化立即通知主管医生查看病人并及时处理。③注意安全护理，上好床栏。卧床时保持皮肤和床单干燥和清洁，定期协助病人翻身，翻身时用手托住病人腰部，避免腰部用力。④指导病人去枕平卧6 h，对有恶心呕吐者，指导病人予头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止误吸发生吸入性肺炎甚至窒息，术后嘱病人卧床休息1 d～2 d，无明显出血可下床活动，如有血尿继续卧床，在床上可做适量的运动，多饮水，饮水量在2 000 mL/d以上，以减轻血尿,达到冲洗尿路的作用。⑤感染性结石、长时间手术是术后发热的危险因素，具有以上特征的病人术后应注意监测体温。如果病人出现寒战、发热、血压下降等，应及时报告主管医生给予药物、物理降温等措施对症处理。术前控制尿路感染、术中缩短手术时间、加强无菌观念意识、保持肾盂内低压、减少灌注液用量、术后加强生命体征监测、积极控制感染均能降低术后发热的风险。⑥病人术后留置尿管引流，重点观察引流量和引流液颜色。术后几乎所有的病人均有不同程度的肉眼血尿，一般术后12 h～24 h逐渐转清，若尿袋引流液呈血性或突然颜色加深，提示并发术后出血，出血在肾周可形成血肿，经腹膜吸收病人可有腹胀表现，术后注意病人的主诉,观察有无腹胀，有无腹肌紧张、压痛及反跳痛等。如出血量多，保持输液通道畅顺，按医嘱予扩容、止血、输血等治疗，如继发大出血，经保守治疗无效，必要时可采用选择肾动脉栓塞止血治疗。⑦关注病人的疼痛情况，遵医嘱给予镇痛剂减轻疼痛。⑧妥善固定尿管引流袋，保持引流通畅，每天更换引流袋1次，防止逆行感染，拔管前练习膀胱收缩功能。⑨指导病人保持大便通畅，多食新鲜富含粗纤维的蔬菜及水果，切勿用力排便，防止便秘，必要时给予开塞露通便。

1.5 出院指导

嘱病人多饮水，不憋尿，定时排尿，根据结石分析结果，合理指导病人饮食；根据病人出院时血常规及电解质复查结果予以饮食调整和指导，高尿酸病人禁食海鲜、忌酒，高血钙病人应少食含草酸类食物，如菠菜等，嘱病人定期返院复查，预防结石复发。

2 结果

所有病人均顺利接受手术，无中转其他手术方式。1期术后结石清除率为89.2%，术后3个月复查结石清除率为94.4%。12例(5.2%)术后发热，术后给予对症、加强抗感染治疗后体温恢复正常。术后血红蛋白下降0 g/L～39 g/L(12.7 g/L±9.1 g/L)，出血较多者主要表现为尿管引流持续鲜红尿液，给予严格卧床，支持对症处理，无病人需要输血。1例术后发生出血并尿外渗，腹胀严重，予以留置腹腔引流管引流、支持对症处理后好转。病人大多数术后次日出院，术后住院时间1 d～6 d(2.3±0.8)d。

3 讨论

SMP技术采用更小通道进行经皮肾取石，创伤更小，减少出血等风险；在超微通道下碎石，SMP手术适应证选择的结石相对较小，手术时间比传统Mini-PCNL要短，并发症相对更少[3]。PCNL术后出血主要是由经皮肾通道建立时损伤肾实质内的血管引起，小的动静脉损伤可以自行止血，但较大的动脉损伤常引起严重出血[4]。传统PCNL使用较大的经皮肾通道，肾实质裂伤有一定的出血风险，SMP使用14Fr超微通道，肾实质裂伤引起严重出血几率下降；但传统PCNL术后留置肾造瘘管，可对经皮肾通道局部压迫止血，SMP常规不留置肾造瘘管，造瘘通道缺乏相应的压迫止血机制，因此SMP术后病人有一定的出血风险[5]。病人PCNL术后留置肾造瘘管，肾实质有活动性出血，可以经造瘘管流出，在临床可观察到，SMP术后病人常规不留置肾造瘘管，所以临床护理中观察病人是否出血有一定困难，尿管引流情况可在一定程度上反映上尿路是否有出血，但不排除输尿管血块堵塞影响后续的观察，或出血直接经皮肾通道进入肾周。因此，SMP术后病人需要注意监测血压、心率，必要时复查血常规，了解血红蛋白下降情况[6]。此外，查体时注意观察病人有无腹胀，尿液及血液外渗进入腹膜后，常引起病人腹胀，可见腹部膨隆、腹肌紧张，有压痛，甚至穿刺抽吸出不凝固的血性液体。Mini-PCNL使用微小的经皮肾通道下碎石取石，需要将结石击碎才能清理出体外，可能会延长手术时间，SMP使用负压吸引鞘，在碎石的同时将碎石屑直接经通道吸出体外，加快手术取石速度，并降低术中肾盂内压，避免压力过高引起反流吸收灌注液致术后发热甚至尿源性脓毒血症[7]。本组SMP术后病人发热12例(5.2%)，低于传统Mini-PCNL。在临床护理中，对SMP术后病人常规监测体温，发现异常时给予对症处理，通知主管医生查明发热原因，加强抗感染后病人都能恢复正常体温，无严重并发症发生。SMP技术作为一项新技术，经过1年多的临床应用，在实践中逐步完善，临床结果已经证实其是一项安全有效的技术[8]。在临床护理中，要紧跟外科临床发展的步伐，完善相应的临床护理技能，尤其是对新技术。每天早上由高年资主管护师任组长组织低年资护士随同医生查房,医护互相沟通交流病情的进展，重点听取医生对病情的分析以及下一步治疗方案的安排，通过这种交互式查房，加强医护及护患之间的沟通，使护士在做好护理工作的基础上，加强临床观察能力的培养，将知识更好地运用于护理实践中。总之，SMP是一项成熟的安全可行的技术，临床护理需要根据病人情况以及本科室情况进行个性化护理，尽量减少病人术后并发症的发生，预防结石的复发。

[1] Zeng G,Mai Z,Zhao Z,etal.Treatment of upper urinary calculi with Chinese minimally invasive percutaneous nephrolithotomy: a single center experience with 12,482 consecutive patients over 20 years[J].Urolithiasis,2013， 41(3):225-229.

[2] Zeng G,Wan S,Zhao Z,etal.Super-mini percutaneous nephrolithotomy(SMP):a new concept in technique and instrumentation[J].BJU Int,2016,117(4):655-661.

[3] 廖国栋,俞蔚文,章越龙,等.超微经皮肾镜取石术在治疗肾及输尿管上段2cm结石中的应用(附52例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2016,31(7):590-592.

[4] 冯志红.经皮肾镜治疗肾结石的护理体会[J].天津护理,2015,23(4):316-317.

[5] 李明,张明医,易娟.复杂性肾结石行经皮肾镜取石术后并发症的观察及护理[J].护理研究,2014,28(9A):3158-3159.

[6] 孙红红,王小波,王亚申,等.超微经皮肾镜取石术治疗临床有意义残石的疗效观察[J].现代泌尿外科杂志,2016,21(4):295-297.

[7] 马子芳,阳旭明,资小龙,等.输尿管软镜在处理Mini-PCNL术后残留结石的应用价值[J].中国内镜杂志,2015,21(7):749-752.

[8] 陈海潮,缪起龙.经皮肾镜取石术治疗肾结石的现状与进展[J].现代实用医学,2015,27(6):834-836.