1例蝮蛇咬伤合并脑出血病人的救治与护理

蝮蛇又称土公蛇、草上飞等，爬行纲，蝰科,是我国各地均有分布的一种小型毒蛇。蝮蛇毒中的毒素为混合毒素，包含神经毒素和血循毒素。人被蝮蛇咬伤后，蛇毒由局部通过淋巴血液循环扩散至全身，如不及时抢救，易导致多脏器功能损害，致残率与致死率均较高。据统计，我国每年被蛇咬伤病人达10万人次，蛇咬伤病死率为5%～10%，蛇咬伤致残丧失劳动能力者高达25%～30%[1]。人被毒蛇咬伤后的临床表现及机体病理生理反应与毒蛇所含毒素种类有关，故每种蛇毒对机体器官的损害方式及程度有所差异，轻者发生肝、肾功能异常、凝血系统功能障碍；重者可因急性呼吸衰竭、循环衰竭、多器官功能衰竭及出血导致死亡[2]。近日，我科成功救治1例蝮蛇咬伤并发脑出血的危重病人，现将救治及护理要点汇报如下。

1 病例介绍

病人，男，73岁，因“蛇咬伤1周余伴意识障碍、呼吸困难2 d”于2016年8月8日由外院转入，入院诊断：毒蛇咬伤、多脏器功能障碍综合征、代谢性酸中毒、肺部感染、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高血压、冠心病。病人因1周前干农活时被蝮蛇咬伤左下肢，出现疼痛、肿胀不适，病人对抗蛇毒血清过敏，未应用，予以清创处理后转入上级医院治疗，给予解毒、扩容抗休克及脏器功能支持治疗，病人出现高肌红蛋白血症、少尿，予床边血液净化治疗后脏器功能改善，2 d前出现意识不清伴呼吸困难等症状，予无创通气后效果不佳，家属为求进一步治疗转入我院,在急诊门诊行气管插管后转入我科即重症监护病房。查体：嗜睡，机械通气中，巩膜黄染，双肺听诊呼吸音粗，体温37.20 ℃，心率126/min，血压119/85mmHg(1mmHg=0.133 kPa)、脉搏血氧饱和度(SPO2)为96%，左下肢肿胀明显，左侧大腿外侧可见蛇咬伤创口，面积约4.00 cm×4.50 cm，创面发白，有少许淡血性渗出，左下肢活动稍受限，左足背动脉搏动良好。实验室检查：丙氨酸氨基转移酶362.90 U/L，天门冬酸氨基转酶51.90 U/L，白蛋白30.10 g/L，总胆红素6.00 μmmol/L，尿素氮38.40 mmol/L，肌酐503.00 μmmol/L，血钾5.19 mmol/L，钠130.00 mmol/L，钙2.06 mmol/L，肌红蛋白定量387.50 μmmol/L，肌酸激酶 853 IU/L，肌酸激酶同工酶471IU/L，乳酸脱氢酶1405IU/L，pH7.20，二氧化碳分压49.40 mmHg，氧分压155 mmHg，D二聚体3.24 mg/L，纤维蛋白原降解产物21.10 μg/L，白细胞计数5.53×109/L，中性粒细胞百分比90.00%，红细胞计数2.60×1012/L，血红蛋白81.10 g/L。入院后，完善相关检查，予以床旁血液净化、改善肾功能、呼吸机辅助通气，抗蛇毒、激素应用积极治疗原发病，适当扩容、碱化尿液及脏器功能保护，病程中病人出现心房扑动，给予营养心肌、改善心功能、抗凝及胺碘酮(可达龙)复律等处理，病人症状逐渐改善。复查生化提示肌酐维持在500 μmol/L～600 μmol/L，肺部感染控制，于8月19日脱机拔管，拔管后病人自主呼吸尚可，生命体征平稳。8月25日病人出现癫痫发作，予以气管插管、镇静药物后发作停止，急查头颅CT提示右额叶脑内血肿，请神经外科会诊后无手术指证建议保守治疗，予以抗癫痫及加强人工气管管理，经治疗后病人情况稳定，无抽搐发作，于8月30日脱机拔管后，病人意识清楚，生命体征平稳，能自主咳嗽排痰，肺部感染控制，出入量平衡，复查血气分析结果提示氧合尚可，于8月31日转入普通病房治疗。

2 护理

2.1 机械通气护理

蝮蛇毒为神经毒和血循毒的混合毒，其中神经毒具有神经肌肉阻断作用，可导致外周性呼吸麻痹，是临床上主要致死原因[3]。神经毒可作用于自主神经系统,抑制颈动脉球化学感受器,使缺氧加重,导致呼吸衰竭,还可以直接抑制呼吸中枢[4]。呼吸衰竭是急性中毒的主要死亡原因,机械通气是抢救急性中毒所致呼吸衰竭的重要措施。该病人转入我院急诊科时行气管插管予以机械通气,病人存在严重的肺部感染，气管内可吸出大量的白色黏痰，入院当日即给予盐酸氨溴索、头孢唑肟钠等化痰抗感染对症处理，同时8 h给予震动排痰、雾化吸入1次等辅助措施，床头抬高30°，密切观察病人气道情况，做好人工气道的温湿化，严格无菌操作，及时吸尽气道内痰液，保持气道通畅，病人氧饱和度维持在95%以上。入院第5日、第6日、第8日连续3次试脱机均未成功，考虑与病人长期吸烟史、既往有慢性阻塞性肺疾病、高龄等因素有关。入院第8日病人痰培养检出革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌，胸部CT示两肺下叶炎性病变伴胸腔积液，抗生素改用替考拉宁+亚胺培南联合应用。第10日，痰培养检出鲍曼不动杆菌，予亚胺培南加量应用。第11日，自主呼吸试验通过，拔除气管插管，改用无创呼吸机，氧合正常。第12日改为鼻导管吸氧3 L/min～4 L/min，氧合正常，第17日病人出现脑出血抽搐，予再次插管机械通气，第22日脱机拔管，意识清楚，自主呼吸平稳，能咳嗽咳痰，氧合正常，第23日转普通病房。

2.2 血液净化护理

蝮蛇咬伤后蛇毒中的血循毒具有强烈的溶血作用，产生大量的血红蛋白沉积于肾小管，引起肾小管阻塞；同时蛇毒可引起类组织胺的释放和循环障碍，导致有效循环血量减少，肾血管收缩，肾小球滤过率下降，肾小管坏死，加之蛇毒对中下肾单位内皮细胞有直接破坏作用，导致急性肾衰竭[5]。该病人为年老体弱，基础疾病多，除急性肾衰竭外，还存在多脏器功能衰竭，仅用传统的解毒及生命支持治疗很难达到预期疗效[6]。血液透析能清除血液中小分子物质、尿素、肌酐、超滤潴留水分，使急性肾功能衰竭的死亡率降低[7]，血液透析过程中严密的护理对透析质量有重要作用。

2.2.1 深静脉置管护理

该病人在外院曾行血液净化治疗,入院时带右侧股静脉双腔导管,入院后给予重新消毒固定,更换敷料,以后3 d更换1次敷料,如遇敷料有渗出、卷边等情况随时更换。未使用管路时12 h用生理盐水10 mL～15 mL冲洗管道1次,用5 mg/mL的肝素液封管。导管接头处接可来福接头，每次使用前用碘伏纱布包裹消毒，至少30 s，接口处均以无菌纱布包裹，避免受病人排泄物等污染。注意观察穿刺侧肢体的末梢血运，注意有无静脉血栓发生。病人入院早期因意识不清、留置管道不适等因素出现烦躁，遵医嘱予丙泊酚合理镇静，避免病人肢体活动幅度过大导致导管滑脱、移位及穿刺点渗血等情况发生；病人清醒时需详细宣教，告知病人留置管道的重要性及必要性、注意事项，嘱其配合，该病人清醒时依从性较好，能积极配合，未发生导管不良事件。

2.2.2 血液透析机的使用

有研究结果表明连续静—静脉血液滤过(CVVH)+血液透析(HD)治疗模式，对心肝肾等重要脏器的功能改善效果明显优于单纯的连续静—静脉血液滤过透析(CVVHD)治疗模式[8]。该病人连续3次血液净化模式分别为CVVH、CVVHD、CVVHD，上机前评估股静脉置管的通畅度，通畅度最佳者为动脉端，常规预充管路，遵医嘱设置机器参数及配制置换液，病人稳定透析时血流速控制在150 mL/min～180 mL/min，脱水量400 mL/h～500 mL/h，给予5 mg/h小剂量肝素抗凝。血液透析过程中密切观察机器运行情况，注意血管通路的静脉端及动脉端血流情况，注意滤器有无凝血，监测机器运行参数，各种压力检测值，机器报警时予以及时处理，避免停机时间过长。血液净化过程中注意病人生命体征尤其是血压的观察，保证病人有效的循环血量。此外，各种导管接口处连接紧密，避免空气进入及液体渗漏，医务人员及病人均应避免牵拉管道，减少对液袋的碰触，避免意外及报警事件的发生。

2.3 严密观察病情

病人既往基础疾病多，又因中毒导致的全身多脏器功能损伤，生命体征极不平稳。丙泊酚镇静、血液透析治疗等易诱发低血压等情况的发生，故给予监护仪设定每半小时测量1次血压。危重蝮蛇咬伤病人病情发展迅速，中毒症状严重，早期容易出现心电图改变，且心电图的改变与病情危重程度密切相关[9]。该病人住院期间出现心房扑动等心律失常，予连续心电监护，遵医嘱应用胺碘酮(可达龙)300 mg+5%葡萄糖 50 mL，首剂75 mg静脉推注，余液以3 mL/h～5 mL/h泵入，用药期间注意病人心律及心率的变化，并根据监护情况及时调整药物剂量,病人气管插管期间做好人工气道的管理，烦躁意识不清时注意导管安全，予丙泊酚镇静，预防导管不良事件的发生，拔管后给予吸氧，同时密切观察病人呼吸型态、节律，有无胸闷、呼吸困难等情况发生，注意血气分析结果，以便及时调整吸氧流量及方式等，脑出血抽搐后再次气管插管时积极配合医生插管。镇静期间注意病人的意识程度，以便及时调整丙泊酚的用量，脑出血后病人意识不清，烦躁明显，至少每小时观察1次意识、瞳孔情况，以便随时发现异常，及时处理,同时注意观察病人肢体活动情况、有无再发抽搐并做好病人的安全护理。入院时病人即存在严重的肾功能损伤，故应密切观察病人的尿量，予保留导尿，每2 h倾倒1次，并准确记录，汇报医生。

2.4 实验室检查指标的监测

蝮蛇咬伤后，以血循毒为主的混合毒液可改变细胞膜的通透性，从而导致心肌酶释放增多，心肌酶谱是测定心肌状态的重要酶类，心肌受损时，心肌酶活性有明显增高，病情程度越重，心肌酶活性升高越明显。潘爱明[10]认为蝮蛇咬伤病人尽早测定心肌酶谱，及早加强营养心肌等综合治疗，能明显提高蛇伤治愈率，降低病死率。严重的蝮蛇咬伤还可引起血清钾的变化,且改变程度与病情密切相关[10]。蝮蛇毒在中毒6 h后可引起凝血功能异常[11],导致出血事件的发生。该病人入院时即存在明显的贫血和心肝肾功能异常,血液净化期间需要使用肝素抗凝,故要定时复查凝血项，每天2次，以及时调整肝素用量，确保凝血活酶时间(APTT)等维持在合理范围。因蝮蛇毒中的血循毒和血液净化期间的肝素抗凝均为病人发生脑出血可能的诱因，故脑出血后在积极抗毒治疗的同时，暂停血液净化治疗，改为传统的口服季德胜蛇药、肾衰宁等，静脉输注血必净、天晴甘美、还原性谷胱甘肽等药物改善病人的肝肾功能，治疗效果理想。同时密切监测病人的其他各项实验室检查指标,每日复查凝血项及血常规，为医生治疗提供准确依据。

2.5 患肢及伤口护理

该病人入院时左下肢肿胀明显，活动度稍差，左大腿外侧可见一约4.00 cm×4.50 cm创口，因病人创口局部在外院已行清创处理，故入院后创面并未予特殊处理，给予常规清洗消毒后局部予以暴露，保持局部清洁干燥，避免排泄物等污染，每日用碘伏消毒1次，直至创面干燥结痂不再有渗出，经过积极处理，创口愈合良好，转出我科时创口面积缩小至1 cm×2 cm，且局部完全干燥结痂。病人入院后左下肢给予软枕抬高15°～20°，予季德胜蛇药碾碎后用温开水调成糊状外敷，每日晨清除干净后予重新更换，有药物脱落时及时加补，经积极处理，左下肢肿胀情况逐渐消退，入院第7 d，肿胀情况完全消退，肢体活动正常。在病人卧床期间，8 h予双下肢气压治疗1次，每次30 min，给予双下肢肌肉被动活动，促进双下肢血液循环，预防下肢深静脉血栓、减轻局部水肿。

2.6 营养支持

病人入院时存在明显的贫血及营养缺乏，红细胞、血红蛋白及白蛋白水平偏低，病人病情危重，机体处于高度应激状态，分解代谢增加，且病人胃肠道功能减退，未能经口进食，导致病人出现营养失调。入院早期给予完全胃肠外营养支持，保证病人能量及各种营养素的供给，同时给予输注红细胞、新鲜冰冻血浆、白蛋白等血液制品，快速改善病人的营养状态。病人胃肠道功能恢复后给予经胃管鼻饲流质饮食，主要为百普力、酸奶以及家属配送的各种汤类食物，鼻饲期间病人消化吸收良好，未发生呕吐、胃潴留、腹胀腹泻等异常，后期逐渐增加流质饮食的量并逐步过渡到普食，病人营养状况逐渐改善。

2.7 心理护理

病人入院时处于嗜睡状态，给予机械通气后因病人出现躁动，予以镇静后病人处于昏睡状态。随着病情好转，镇静剂逐渐停用，入院第4日病人恢复到清醒状态。有报道称，ICU清醒病人的心理障碍发生率达14%～71%[12]。因ICU特殊的环境要求，病人与子女等社交圈的突然隔离，再加上病人病情危重，气管插管、胃管等留置管道的不良刺激，肢体约束、强迫体位带来的不舒适，病人易发生不良心理反应，所以在病人处于清醒状态时，医务人员要态度和蔼，语言恰当，主动与病人沟通交流，及时发现病人需求，对于合理需求要尽量满足；及时向病人汇报治疗取得的积极效果；2 h帮助病人更换1次体位，保持床单清洁干燥，有排泄物等污染时及时更换；保持病室温湿度适宜，合理控制照明及噪声，保证病人得到充分的休息；探视期间鼓励病人子女及配偶前来探视，积极与病人交流，缓解其孤独感。通过医务人员及病人家属的共同努力，该病人住院期间情绪稳定，出科时精神状态良好。

3 结果

经过治疗及以上综合护理干预，病人病情逐渐趋于稳定，意识清楚，未再发生脑出血及抽搐等情况；肺部感染得到有效控制，呼吸功能恢复，最终顺利脱机拔管；肝肾等脏器功能也得到明显好转，尿量正常，血清肌酐水平及转氨酶等逐渐下降趋于正常水平；经过输血等多途径营养支持，病人营养状况明显改善，血红蛋白及白蛋白水平逐步趋于正常；左下肢创口逐渐愈合，转出ICU时局部创面明显缩小且干燥结痂，基本愈合；住院期间病人未发生明显的负性心理状态，情绪稳定，能积极配合治疗。

4 小结

蛇咬伤病人在城市三级甲等医院中并不多见，该例病人在8月1日被蛇咬伤，因自身对抗蝮蛇毒血清过敏，而无法应用这一治疗措施，临床治疗中只能采取相应的对症处理。8月8日转入我院后，予机械通气、血液净化、抗炎、营养、保肝等多脏器支持及严密的护理干预后疗效显著，8月25日在治疗过程中病人又继发脑出血，经医务人员的积极治疗和严密的病情观察，及时发现并有效控制这一并发症，逐渐好转，最终于8月30日脱机拔管，次日由重症监护病房转入普通病房，9月10日病人康复出院。通过此例病人的成功救护，积累对蛇咬伤尤其是蝮蛇咬伤的宝贵的治疗、护理经验，为日后救治相似病例提供参考。

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