高血压病人自我护理的研究进展

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高血压是社区最常见的慢性非传染性疾病，是老年人群的多发病、常见病，据统计，目前我国高血压病人约3亿，占全国总人口的33.6%[1]，在60岁以上的居民中，高血压患病率甚至达到66.9%[2]。虽然近10年来高血压治疗率和控制率有所上升，但仍处于较低水平[3]，若控制不好，会引起肾衰、脑卒中、心肌梗死等心血管并发症，致残、致死率较高，严重影响病人的生活质量。高血压自我护理被认为是高血压二级预防的有效方法，这就要求病人在接受规范化药物治疗的同时，还要注重日常血压监测以及体重、饮食、运动等行为的管理[4]。研究已证实遵循高血压自我护理行为对于控制血压、减少心血管意外事件的发生有显著效果，可病人的依从性仍不够理想，集中表现为高血压一般知识缺乏、治疗观念存在误区并且执行力低下[5]。因此，加强病人的有效管理和指导，改善病人自我护理尤为重要。现就高血压病人自我护理的研究进展进行综述，为提高我国高血压病人自我护理能力及探讨有效高血压自我护理模式提供依据。

1 高血压自我护理的测评工具

目前国内外有关高血压自我护理测评工具的研究开展较多，但尚未有工具发展成熟，因此众学者使用不一。国内测评高血压病人自我护理水平的量表多是学者自行设计，大多没有经过严谨的检验，推广性不强，并倾向于对普适性量表自我护理能力测定量表(Exercise of Self Care Agency Scale,ESCA)的使用。自赵秋利等[6]在2012年共同编制了高血压病人自我管理行为测评量表(Self-Management Behavior Rating Scale ,HPSMBRS)后，很多学者开始将其纳用[7-9]。该量表有33个条目，分6个维度：用药管理、饮食管理、休息与工作管理、情绪管理、运动管理和病情监测。量表信、效度良好，能较好地并全面反映高血压自我管理的各个方面，可操作性强。刘宁等[10]亦在2015年开发了高血压病人自我管理量表，包含治疗管理、饮食管理、运动管理、生活习惯管理和危险因素管理5个维度，共21个条目，检验结果显示量表的可行性、信度及效度均良好，能够帮助医务人员迅速了解高血压病人生活中对疾病管理的状况[11]。除此之外，有学者引进了美国约翰霍普金斯大学护理学院在2014年编制的高血压自我护理量表(HBP Self-Care Profile,HBP SCP)[12]，该量表基于明确的理论框架：Orem自护模型和动机性访谈，包含了3张分量表，为行为、动机和自我效能量表，每个分量表都包含20个条目，分量表既可以分开使用亦可联合使用，敏感度高，在亚洲人群中测试内部一致性和重测信度良好[13]。汉化后研究者从可行性、区分度、信度、效度对HBP SCP中文版进行了评价，结果均较为理想[14]，但若3个分量表同时使用，条目较多。在国外，应用较广泛的是Findlow等[15-16]编制的高血压自我护理活动水平量表(Hypertension Self-Care Activity Level Effects,H-SCALE)，它通过询问病人1周内执行美国高血压指南(JNC7)推荐的6种自我护理行为的天数来评估病人的自我护理水平，专门用于初级保健场所和大规模流行病学调查，简短、易于操作。鉴于大多数高血压自我护理的测量工具都是针对具体的自我护理行为或其影响因素制定，缺乏对自我护理干预有效性的评价，Dickson等[17]基于慢性病自我护理中层理论框架，构建了高血压自我护理量表(Self-care of Hypertension Inventory ,SC-HI)，共23个条目，分自我护理维持(11个条目)、自我护理管理(6个条目)和自我护理信心(6个条目)3个维度，其内容效度和内部一致性均可接受，该量表的研制填补了文献中重要的空白，但是否可以应用于不同人群还需要进一步测试。由于该量表是最新研制，尚未获得推广应用。

2 高血压病人自我护理的相关因素

2.1 疾病认知

疾病认知指的是个体对疾病的认识和态度，是在接收外界信息和自身疾病体验的基础上形成的[18]。研究表明知识缺乏会影响到病人的疾病意识和行为[19]，并在很大程度上限制自我护理的实施。研究显示，大部分病人对高血压的定义、治疗、并发症知之甚少，也未接受过关于高血压的最新推荐指南、活动水准、疾病恶化表现和随访预约等方面的完整指导[5]，因此对高血压的认知比较片面。原因主要是：①病人咨询不够，②健康教育者专业水平不足，教育内容不够具体，可操作性差。鉴于此，医务人员应注重发展与病人的良好合作关系，提升个人素质，并提供针对性教育和治疗干预。

2.2 心理社会学因素

由于高血压的慢性进行性质，加之患病时间的延长和药物费用的增加，病人情绪障碍的风险会提高[20]。有研究表明，高血压病人最常见的心理问题是焦虑、高血压相关困扰和抑郁[21-22]，心理困扰被认为会通过影响记忆、精力或执行力来削弱慢性病病人的自我护理[23]，在糖尿病病人中亦有体现[24-25]。焦虑、抑郁等负性心理状态会损害病人执行医嘱的欲望和能力，直接影响着病人的生活态度，其自我护理意愿下降[26]。由此可见对病人心理的评估和支持相当重要。自我效能是广泛使用的心理学概念，指的是个体对自己执行某一特定行为能力大小的主观判断[27]。目前认为单纯自我护理知识和技能的提高并不能保证病人良好自我护理的实施，自我效能是有效慢性病自护的重要预测因子。Findlow等[28]在非裔美国高血压病人的研究中得出，除戒酒外，自我效能与JNC 7推荐的6种自护行为中5种行为都显著相关。我国学者李艳红等[29]通过相关分析也得出，自我效能与自我管理行为和健康状况密切关系。鉴于自我效能的可干预性，可鼓励病人提高对自己管理血压的信心。社会支持来自于家庭成员、朋友、医务人员、同伴等提供的信息、工具以及情感支持。对于老年人来说，家庭是主要支持来源，配偶和成年子女起核心作用[30]。Fort等[31]研究证实家庭和社区支持可鼓励病人进行高血压的自我护理管理，与Chang等[32-33]研究结果一致。有力的社会支持，可以为病人提供坚实的经济后盾和情感支撑，对高血压病人用药、饮食的依从性及血压监测具有重要意义。

2.3 人口学因素

由于研究对象和测量工具的差异，各学者对高血压病人自我护理与人口学关系的研究结果尚未统一。Motlagh等[34]采用H-scale量表对1 836例城乡高血压病人进行调查，发现自我护理行为与性别、年龄、婚姻状态、居住地有关，与文化程度、经济收入无关。胡欢欢等[35]采用自制问卷应用于318例农村高血压病人，结果显示，自我护理行为与年龄、性别、文化程度、婚姻状态有关。Akyol等[36]使用自我护理能力量表(ESCA量表)对120例高血压病人进行评估，发现自我护理能力与文化程度、社会保险有关，与年龄、性别、居住地和就业情况无显著关联。因此，干预方案的制订需要以病人自我护理主要影响因素为前提，但通过对这些信息的评估，可以为病人制定个性化的自我护理干预措施。

3 高血压病人自我护理干预方式及评价

要完成自我护理，病人的努力和经验相当重要，另一方面，还需要在他人的指导下进一步发挥自己的主观能动性，克服影响健康的各种因素。近20年来，国内外学者通过不断探索和研究，已发现有多种干预手段对提高高血压病人的自我护理能力、控制病人血压水平具有积极的作用。

3.1 同伴支持

同伴支持指的是某一特定目标人群中，有相同特征或面临相同压力并有经验的同伴给予该目标人群的支持[37]，其强调的是病人之间经验交流的过程，通过同伴交流，病人可以借鉴他人的经验，也可以分享自己的心得体会，为他人提供支持。国外学者通过一项随机对照试验，评估同伴支持对老年原发性高血压病人自我管理行为的影响，结果显示同伴支持可以帮助提高并维持病人的自我管理能力，且同伴支持的领导者既可来自高血压同伴，亦可来自社区卫生工作者，两者并无差异[38]。同伴支持带来的高血压管理的长期效果值得关注，提示一个人在受到鼓励之后，若继续参与到高血压有效管理的目标设定、评估和学习过程中，就很有可能延续良好的自护行为，Whittle等[39]研究结果亦支持此结论。我国在高血压病人中开展同伴支持已相当广泛，有望节省大量卫生资源，解决健康教育实施的困难。

3.2 授权教育

高血压的授权教育是指教育者利用专业知识和技能对病人进行健康教育并提供指导，帮助病人发现并承担自我管理的全部责任，以逐渐全面掌控自己生活的过程[40]，其核心是从病人内部激发行为的改变，使得病人更积极地参与到整个自护行动中。国内研究者多采用5步法对病人进行授权教育[41]：①协助病人明确自身存在的问题；②鼓励病人表达有关自身存在问题的各种想法；③引导并辅助病人制定个体化高血压管理目标；④引导和激发病人自主制定计划，并指导实施；⑤协助病人自我评价高血压管理目标与计划的完成情况。王霞[9]对100例社区高血压病人进行了不对等对照组前-后对照试验，结果显示，授权教育能够改善社区高血压病人的自我效能总体水平及其自我护理行为。王阳等[41]研究表明家属参与授权教育效果可能会更好。国外对高血压病人授权教育的形式设计多样，但同样证明授权可显著提高高血压病人的自我效能、自护行为、缓解压力，并改善血压和健康[42-43]。由于干预时间的局限性，授权理论在高血压病人中自我管理干预应用的长期效果如何、能否大范围推广仍有待进一步探讨。

3.3 动机性访谈

动机性访谈(motivational interview，MI)是通过鼓励病人探索并解决内心的矛盾情感，从而诱发其行为改变的一种指导性、以病人为中心的人际沟通方法，特别强调发现并放大高血压病人自我管理中存在的问题与目标期望之间的矛盾，从而引发病人对自身行为改变的思考[44]。通常对于高血压病人的动机性访谈实施每次不会超过20 min，每月1次或2次，持续3个月到1年不等，谈话内容包括[45]：①与病人建立融洽关系；②评估病人对行为改变的信心和动机；③帮助病人意识并解决妨碍其行为改变的矛盾点；④帮助病人发现他们期望和目前行为之间的差距；⑤提供提高行为改变依从性的策略；⑥总结所提出的行为改变的优缺点；⑦为行为改变设定具体目标；⑧督促病人执行行为改变计划；⑨总结MI会话和病人表现。为了更好地评估高血压病人行为的阶段性改变，有学者将其与跨理论模型相结合，在该模型的指导下评估MI的干预效果[46]。研究表明MI与传统健康教育方式相比，可提高高血压病人服药依从性、自我效能、行为依从性及生活质量，且效果更好[44-45,47]。但国内尚缺乏掌握MI技术的医务人员，且MI要求一对一的访谈，对人力消耗较大。

3.4 积极情感干预

积极的情感是一种快乐、喜悦、满足、热情的感觉，研究发现，当人们感到快乐时，这种情感能够帮助他们克服生活中的挑战[48]。最初有2种诱导积极情感的策略提出[49]：①挖掘病人积极的想法，如询问“有哪些小事情让你感觉良好，哪怕只是片刻？”然后，指示病人做以下练习：首先，当你开始你的1 d，想想那些让你感觉良好的小事情；当你度过你的1 d，注意那些小事情，花点时间去享受它们。②提供礼物。这种策略是基于收到意外的礼物诱发积极情绪的潜力，且这种潜力并不随礼物的价值而增加。除此之外，需要研究者2个月1次电话访问，以强化他们的积极情感。通常，自我肯定与积极情感干预两者结合具有协同效应[50]，积极情感描述了在经历正性事件后所改善的精神状态，可提高病人的问题解决能力；自我肯定取决于以往的成功经验或成就，通过回忆这些事件，可增强病人行为改变的自我效能和克服挑战的决心。在1项随机对照研究中：干预组除接受积极情感干预之外，另获得一份高血压自我管理工作簿，其中包含高血压的基本知识、自我管理技巧、行为承诺书以及一些有关积极影响和自我肯定的内容，而对照组的工作薄中不含干预知识内容。12个月后，研究结果表明与常规健康教育相比，积极情感干预的强化可显著提高高血压病人的药物依从性，并减轻抑郁对于病人自我护理的负面影响[51]。TRIUMPH的结果也强调了影响高血压病人自我护理的心理社会背景的重要性[52]。工作簿的一个新元素是使用叙事故事，这些故事基于病人的真实叙述，有研究表明，这种观察学习或替代经验意味着观察1个人完成任务或讲述自己成功的策略可以提高自我效能，并有更强的意愿来改变自护行为[53]。

此外，成立自我管理小组、协同护理模式、延续性护理等形式在提高高血压病人的治疗、饮食及躯体活动方面的自我管理能力也有较为显著的效果。

4 小结

高血压是可以通过自我护理控制疾病的发展之一，而如今，病人对高血压疾病的重视度普遍缺乏，自我护理意识淡薄，且多半干预方案都是短期进行，不能持续，长期效果得不到保证，也不利于病人自我护理技巧的构建。如何使病人全面掌握高血压防治知识和技能，仍需要我们不断学习和探索。

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