呼吸机通气患者膨肺吸痰的研究进展

周芷伊，王涛

（海南医学院国际护理学院，海南 海口 571199）

0　引言

呼吸机辅助通气是目前临床上治疗和抢救危重症患者的重要方法之一，长期使用呼吸机辅助通气会存在呼吸机相关性肺炎的发生率增加、肺顺应性下降、肺泡表面活性物质减少等副作用[1]。因此，加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅成为一项重要的护理内容，其中吸痰便是一项必不可少的护理操作。使用机械通气的患者由于痰液较粘稠、痰液位置较深，常规使用吸痰管吸痰不易将痰液吸出。而膨肺技术结合常规吸痰将有利于痰液的吸出。其原理是迅速而无障碍的呼气促进了支气管分泌物的排出，促进痰液从肺泡移至小支气管及主支气管，所以膨肺后吸痰能有效的清理呼吸道分泌物。本文就国内外膨肺吸痰的研究现状进行综述，以期为进一步实践膨肺吸痰提供参考。

1　膨肺的概念

1.1　概念

膨肺是利用气流压强差，通过增加气道的气流量，达到扩张小气道的目的，促使细小支气管扩张、促进痰液排出、促使塌陷的肺泡得以复张的一种物理治疗技术[2]。膨肺时，缓慢的吸气可使通气量增加，扩张小气管，使原已塌陷的肺泡得以扩张；一定时间的屏气，使气体在时间常数不同的肺泡之间均匀分布，使肺泡充分开放，并通过较长的屏气时间，使复张的肺泡稳定性增加，促进肺泡保持开放状态，使肺的顺应性增加，呼吸道阻力下降，呼吸做功减少，有利于自主呼吸的加强和锻炼。膨肺有人工膨肺（Manual Hyperinflation, MHI）和呼吸机膨肺（Ventilator Hyperinflation, VHI）两种膨肺方式，MHI是指暂停呼吸机辅助通气，使用简易呼吸气囊与人工气道连接进行膨肺。VHI是指在原来呼吸机参数设置的基础上重新调整呼吸机参数进行膨肺[3]。两种膨肺方法虽然不一样，但是都能促呼吸道分泌物的排出及自主呼吸功能恢复。

1.2　起源和发展

膨肺发展至今已接近半个世纪，两种膨肺方法并不是同时出现的，最先出现的是MHI，是由理疗界的Clement和Hubsch在1968年提出，1972年便将MHI这项技术做了详细的讲解，当时用于一名使用呼吸机辅助通气并且不能合作吸痰的患者，随后此项技术广泛用于英国、澳大利亚、香港等医院的重症监护室[4]。同样，我国也有研究者将MHI用于呼吸机辅助通气患者，主要研究其在促进呼吸道分泌物的排出方面[5]。而VHI的出现较MHI起步晚，最先由澳大利亚Berney[6]等于2002年提出将VHI用于呼吸机辅助通气患者，此后便逐渐应用于临床。Hayes[7]等的调查显示，澳大利亚20%～40%的三级医院使用VHI，新西兰大约12%的医院使用VHI。对呼吸机辅助通气患者行膨肺最先是由康复理疗师操作，后来逐渐应用到临床护理中，由护理人员掌握这门技术并运用于重症监护病房。

2　膨肺吸痰的方法

膨肺有两种方法即MHI和VHI，两种膨肺方法在操作时虽然存在差别，但是两者都可以促进气道分泌物的排出，达到相似的呼吸道分泌物清除效果。达到保持呼吸机辅助通气患者呼吸道通畅的作用。在进行膨肺吸痰时可防止由负压吸引引起的肺泡不张，可提高血氧分压，防止缺氧和低氧血症。

2.1　人工膨肺吸痰

2.1.1人工膨肺吸痰操作方法

MHI即使用简易呼吸气囊进行膨肺，其做法是：暂停呼吸机辅助通气，将简易呼吸气囊气与人工气道连接，调整潮气量为病人平时潮气量的1.5倍，每次挤压屏气2s，频率为10～15次/分，持续2min后另一操作者按无菌操作方法快速轻柔地插入一次性吸痰管至人工气道下端，再上提1cm，打开负压，缓慢回抽并左右旋转吸痰管进行吸痰，每次吸痰时间应少于15s，待吸痰后再将连接好氧气流量为10L/min的呼吸气囊连接到人工气道，再进行上述膨肺[8]。MHI后吸痰更有利于痰液的吸出且优于常规吸痰，其原理是膨肺时迅速而无障碍的呼气促进了支气管分泌物的排出，促进痰液从肺泡移动至小支气管及主支气管，所以吸痰时能有效的清理呼吸道分泌物。然而，常规反复负压吸痰可能会导致肺泡塌陷引起肺不张。因而，不利于患者呼吸功能的恢复。

2.1.2人工膨肺吸痰的应用研究进展

在我国，大多关于膨肺的研究与应用主要在于呼吸机辅助通气患者吸痰方面，且我国护理研究所说的膨肺大多是指MHI，在使用简易呼吸气囊膨肺时潮气量为患者平时潮气量的1.5倍，增加了肺容积，使气体在肺泡之间均匀分布，改善了通气/血流比值，增加了患者的氧合功能，提高了氧分压，从而减少了吸痰时患者PaO2下降[9]。随着参与气体交换的肺泡数的增加，通气血流比例改善，氧合指数上升，从而治愈和预防肺不张。膨肺还可以使湿化液迅速弥散到各段支气管，使痰液稀释，从而利于排痰、减少肺部并发症的发生[10]。膨肺起初仅单独用于辅助吸痰，后来研究者们将膨肺技术与震动排痰方法联合起来用于重症监护室呼吸机完全依赖的患者。还有的将气道湿化液与膨肺联合起来吸痰[11]，且都取得不错的吸痰效果。膨肺使湿化液迅速弥散到各段支气管，使痰液稀释，利于排痰，减少了肺部并发症的发生。人工气道失去了加温、湿化、过滤和咳嗽功能，若气道湿化不够，易造成下呼吸道失水、黏膜干燥、分泌物干结，导致排痰不畅、气道阻塞，引起肺不张和继发下呼吸道感染，因此，湿化疗法也是呼吸机通气中防止和减少并发症保持呼吸道通畅的一个重要措施。而对于吸痰频率方面，张朝晖[12]等对人工膨肺的使用频率进行研究，结果表明定时膨肺吸痰和按需膨肺吸痰对患者痰液的清除效果并无差异。同样，国外研究者也将MHI用于清除机械通气患者呼吸道分泌物，不过其研究发现不同的护理人员进行人工膨肺对患者血氧饱和度、呼吸频率、潮气量等存在差异，这与护理人员在操作时挤压气囊的力度、频率、间歇时间有关[13]。因此，在进行人工膨肺时需要对护理人员进行专业系统的培训，规范操作流程。

2.2　呼吸机膨肺吸痰

2.2.1呼吸机膨肺吸痰操作方法

VHI与MHI的作用相似同样可用于改善呼吸机辅助通气患者呼吸道情况，促进气道分泌物的排出。VHI在使用时与MHI不同，不必将呼吸机暂停通气，在进行VHI膨肺前需要调整呼吸机参数，将氧浓度调整为100%、呼吸频率6～8次/分、潮气量15mL/kg。由于呼吸机的通气模式较多，不同的通气模式对应不同的患者，所以，在给患者进行膨肺时不同的通气模式会对患者产生不同的影响，Thomas[14]的研究表明容量控制同步间歇指令通气膨肺效果优于压力支持通气和压力控制同步间歇指令通气，因此，在给患者进行VHI时需选择合适的通气模式。由此可知在使用VHI存在技术要求高，需要对护理人员进行专业的培训。

2.2.2呼吸机膨肺吸痰的应用研究进展

虽然，VHI研究较MHI起步晚，其应用也不及MHI广泛，但是在澳大利亚、新西兰、欧洲等国家VHI应用发展较快。虽然在我国的VHI的应用相对较少，但也有研究者将其用于呼吸机辅助通气患者，促进呼吸道分泌物的排出[15]。在对VHI的研究中发现[16]，使用VHI可以准确的监测潮气量、气道压力、氧流量等，还避免了频繁的呼吸机管道连接，减少了感染的风险，与MHI不同的是使用VHI时可以一人操作，节省了人力。在使用MHI会使气道平均压力和氧合指数降低，而VHI则会使气道压力升高。虽然MHI可以促进痰液排出，提高肺的顺应性使肺复张，促进肺功能恢复，但是其会增加心输出量，增加心率，使中心静脉压增高[17]。在此可知使用VHI吸痰似乎更安全，更有利于患者呼吸道分泌物的清除，但其是否真实可靠，仍然需要进一步求证。当前VHI应用较MHI少，这与VHI出现的时间以及在使用期膨肺时需要的操作比MHI难有关，且当前没有明确的指南对VHI进行操作规程的指导，因此，建立出一个符合对呼吸机通气患者VHI的操作规范是一个值得探究的问题。

3　膨肺的其它治疗作用

膨肺不仅有促进呼吸道痰液排出的作用，还可以改善肺力学，改善肺通气与肺换气，提高气道的肺的顺应性，预防和治疗肺不张。长期使用呼吸机辅助通气会降低肺的功能残气量，使肺泡缩小或陷闭，而进行膨肺则可以减少功能残气量的降低，有助肺复张。Paulus等[18]通过对心脏手术后的患者进行随机对照试验，研究得出膨肺可以减少心脏术后功能残气量的下降，使塌陷的肺泡扩张。随着参与气体交换的肺泡增加，通气血流比例改善，使氧和指数上升，因而使相应的症状和体征得以改善从而治疗肺不张。区洁芬等[19]将膨肺用于预防开胸术后肺不张，结果使用膨肺后观察组患者未出现肺不张的情况。膨肺虽然可以改善患者的肺功能、预防肺不张，但是在使用时应注意控制潮气量避免损伤气道。李振杰等[20]将膨肺用于腹腔镜胆囊切除术后的患者，研究证明膨肺在术后12h、24h可明显减轻上患者腹痛及肩部疼痛，这是因为膨肺促进了腹腔CO2的排出，但是持续作用时间较短。得出这一结果有可能与手术方式与手术时间有关，因此需要对膨肺止痛的效果进一步研究。

4　总结与展望

综上所述，膨肺最先作为促进呼吸道分泌物排出的一种方法被运用于临床，最先的膨肺方法是MHI即使用简易呼吸气囊进行膨肺，随后出现了VHI即使用呼吸机进行膨肺。两种膨肺方法都可以促进痰液的排出，促进自主呼吸功能恢复。膨肺还被用于胸部手术及腹部手术术后的患者，以此促进患者康复，减轻患者痛苦。由上可知膨肺也存在一定的副作用，但是膨肺是否对患者益大于弊，并没有明确的指南研究指明，仍然需要进一步去探究。

综合考虑以上因素，有必要在系统检索国内外文献的基础上，全面评价呼吸机辅助通气患者膨肺的实施效果，探知不同研究结论异质性的来源，探索膨肺实施要点和各指标之间的差异，对现有的研究结果进行系统评价分析，以期为今后开展此类研究的发展提供参考。

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