乌梅丸治疗厥阴头痛体会

李相儒 唐小笛

（河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450000）

1 病因病机

头痛一证首载于《内经》，如《素问·风论》谓：“新沐中风，则为首风”“风气循风府而上，则为脑风”。指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因。《内经》认为，六经病变皆可导致头痛[1]，而厥阴头痛就是在六经辨证下的说法，故凡辨为厥阴病而以头痛为主要临床表现的疾病皆可名为厥阴头痛。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”，其成因为寒客厥阴肝经，肝经寒邪横逆犯胃，致胃失和降，挟浊阴之气上逆而为干呕，胃阳不布而产生清冷涎沫，随浊气上逆而吐出，故见吐涎沫；肝经寒邪循经上冲，则见头痛。吴茱萸辛苦大热，归经肝胃，既可温肝暖胃，又擅降逆止呕，使肝寒去则不犯胃，胃寒去则气自降；且吴茱萸有辛热疏利之性，又善疏肝行气，以解肝气之凝滞，于肝气夹寒、横逆犯胃者，用之最恰。人皆知吴茱萸汤乃疗厥阴头痛纯寒无热之主方，而不知乌梅丸可治厥阴头痛寒热错杂之证，因“厥阴”为阴尽阳生之界限（柯韵伯“经界”说），由于阴津已伤，虚热内生，所以表现厥热胜复和寒热错杂的现象，“消渴”属于胃热，“气上撞心”属于肝热，“食则吐蛔”和“下之利不止”属于脾肾虚寒，此为厥阴病提纲证描绘寒热错杂的病机特点。《素问·至真要大论》云:“帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也。”“厥”是阴之极，以厥阴病也是寒至极点的病。古人云:“阴之极也，阳之始也”，盛极而衰，是一个普遍规律，在临床疾病的演变亦是如此。阴寒至盛，则有阳气欲复。厥阴属肝，肝体阴而用阳，主藏血，内寄相火。厥阴有寒，相火郁而不得伸，待阴寒之气开始衰弱的时候，则相火郁极而发，易出现各种热证。同时，厥阴与少阳为表里，就是在阴寒到极点时伏藏着少阳。这就构成了厥阴病具有阴阳转化、寒热错杂或寒或热的发病特点。厥阴头痛初始阶段或可见到吴茱萸汤证，日久之后必然发展成寒热错杂、虚实互见之乌梅丸证，这是由厥阴病的生理、病理特点所决定的。

2 临床特点

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”乌梅丸方由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、蜀椒、桂枝、人参、黄柏十味药组成，该方不仅仅是蛔厥之祖方，更是厥阴证治之主方。从药性上讲，既有寒性的黄连、黄柏，也有热性的细辛、桂枝、干姜、花椒、附子，可谓寒热并用，从药味上讲，以乌梅之酸，椒、姜、桂、附及细辛之辛，黄连、黄柏之苦，人参、当归、白蜜之甘和而为一，辛甘酸苦合用，各有所得。从功用上讲，乌梅酸平入肝，纳气，补其体，人参甘寒，益脾中之阴，干姜辛温，补脾中之阳，令阴阳和则脾健而邪不能侵，黄连、黄柏，苦寒入心，降上炎之火，以温下寒，此为其用也，蜀椒、桂枝辛温入心，补阳气散寒水，令心君旺而下交于肾，此为助其用也，妙在细辛之辛香交通上下，领诸药环转周身，调气血，通经脉，以运其枢，附子入肾，潜浮阳，暖水脏以固其根。乌梅丸味备酸甘辛苦，性兼调补助益，统厥阴体用而并治之，寒热并用，消补兼施，温中寓清，共解寒热错杂证于无形之中。厥阴病即为寒热错杂、虚实互见、气血失调等疑难证候的综合概括，而本方是寒热并用、攻补兼施、融酸甘苦辛四味为一体的综合方剂。本方证的寒热错杂表现为既有手足厥冷、畏寒、冷汗出、大便溏泻等寒证表现，同时又有心中烦躁、目赤、口苦、小便黄等热证表现。本方在治疗腹痛、呕吐、下利等消化系统症状以外的疾病时，此种寒热错杂往往作为判断是否使用乌梅丸的重要依据。另外，临床使用本方时，病情缓者可用丸剂，病情急剧者多作汤剂[2]。

3 经典医案

患者，男，65岁。2018年1月1日初诊。以“发作性左侧头痛7年”为主诉就诊。患者7年前因劳累后出现左颞部搏动样疼痛，伴左额颞部静脉怒张、左颈肩僵硬、胃中嘈杂不舒、欲吐不吐、有气上冲感，测血压示：155/110 mmHg，休息后疼痛稍缓解，于当地县人民医院行颅脑CT、颈椎CT均未见明显异常，按“偏头痛”治疗（具体治疗不详），效不显。7年来患者头痛频繁发作，发则上述症状复现，严重影响生活质量，多方就医未果。今来我处，刻下症见：神志清，精神一般，表情淡漠，面色浮红，左额颞部静脉怒张，口苦、口渴、口黏，纳眠可，大便溏，舌质稍红，苔薄白，脉弦缓。辨为厥阴头痛，证属寒热错杂、虚实相兼，治当清上温下，平调寒热。处以“乌梅丸”原方：乌梅20 g，细辛3 g，桂枝15 g，黄连4 g，黄柏6 g，花椒5 g，当归12 g，党参10 g，干姜15 g，黑附片10 g，蜂蜜1勺为引。7付，水煎服，日1付。

2018年1月15日患者因其妻高血压、心悸难寐来电咨询，顺便问及病情，告之曰：服药第2付时头痛大减，现头痛症状消失，额颞部静脉怒张亦随之消失，血压也降至正常。1月后再次电话随访，头痛未作。

按：本案目光若只停留在头痛一症上，确不知该辨何证，然患者口渴、胃中嘈杂不舒、欲吐不吐、有气上冲感，正是仲景所言： “消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”之厥阴病；患者面色浮红，大便溏，是为上热下寒之佐证；血压升高则是气机不畅所致。处以厥阴病主方 “乌梅丸”平调寒热，舒畅气机，方证相应，取效甚速。由此可大胆猜想本案头痛一症，实则是气机不畅一兼症，而非主症，同一病机下，症状可变化万千，甚则见所未见，闻所未闻，然其病机则一。病机如树之主干，症状犹树之枝叶，枝叶不可胜数，主干则一。故临床大夫需不断修炼透过现象看本质的功力，临证中不能被纷繁复杂的症状所牵引，正所谓 “知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷”。临证只要抓住厥阴头痛上热下寒、虚实夹杂、气机不畅的病机特点，就可使用乌梅丸，不必拘泥于条文所述，正所谓 “师古而不泥古”即是此意。有临床研究者[3]指出，乌梅丸的功效不仅仅是驱蛔、止利，只要所治疾病符合寒热错杂，阴阳两虚的病机即可取效，这是符合临床实际的。仲景之方乌梅丸现已被众医家广泛地用于许多疾病，涉及到了呼吸系统、消化系统、心血管系统、泌尿系统、妇科、神经科等。临床医家针对病机，随证加减，临床疗效颇佳，达到异病同治的效果，体现出中医经方独有的实用价值[4]。

4 体会

笔者认为厥阴头痛病机乃阳衰于下，火盛于上，气逆于中。阳衰于下，温化水谷失司，故可见便溏，甚者则利；阳衰于下，阴寒之气上冲，故胃中嘈杂甚则呕吐，浊气上犯清窍可见头痛；上冲之气阻于中则阳气不得宣通，反生邪热，致生诸多变症；热阻于上可见口苦、口干、口渴，上热下寒之证分明。故用乌梅为君，敛肝熄风；臣以附子、干姜、椒目、桂枝、细辛，辛热以助其阳，温以祛寒；黄连、黄柏之苦寒以坚其阴，清以泻热，佐以人参、当归之甘味温益脾胃，调和气血，培土升木。使以蜂蜜甘缓和中，调和诸药。全方酸收熄风，辛热助阳，酸苦坚阴，寒热温凉，温清敛补，攻补兼施，诸药配伍，调理阴阳寒热虚实，使之归复于平和[5]。乌梅丸一证，本属阴寒，火为郁火、为虚火。《伤寒论》：“厥者，必发热，前热者，后必厥，厥深者，热亦深，厥微者，热亦微。”柯韵伯谓：“厥阴伤寒，肝木郁而不得出，热甚于内，盗窃母气以克火，故渴欲饮水。”其象虽消渴而饥，但阳衰于下，故饥而不欲食，用下法则伤阳，故下之利不止，进食则阳无以化，故食则吐蛔（也可能是吐食物、水、痰涎，甚或干呕等）。

[1]周仲英.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社，2007:288.

[2]苗婷婷，李小荣.黄煌运用乌梅丸治疗久利医案赏析[J].上海中医药杂志，2013，47(7):45-46.

[3]杨硕，武维屏.乌梅丸治疗激素依赖型哮喘探析[J].中华中医药杂志，2005，20(8):486-487.

[4]周贤，王光耀.乌梅丸的临床应用研究[J].中医学报，2009，24(145):122-125.

[5]李莉芳.乌梅丸析义及临床应用[J].深圳中西医结合杂志，2007，17(6):384-385.