肾细胞癌的不典型CT、MR表现及鉴别诊断

肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的肿瘤，恶性程度较高，约占成人恶性肿瘤的3%[1]。CT和MRI诊断、鉴别肾细胞癌时，对于具有典型征象的肾细胞癌，诊断容易，定位、定性准确率高[2]，但对于缺乏典型征象的肾细胞癌，临床系统研究较少，检出率也较低，容易漏诊误诊[3]。文章现以2013年1月—2017年11月我院病理证实但CT、MRI影像表现不典型的患者为例，分析其影像表现，以期为提高肾细胞癌临床诊断准确率提供参考，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2013年1月—2017年11月我院34例病理诊断证实为肾细胞癌但CT、MRI影像表现不典型的患者为研究对象，全部患者影像学资料和病理资料均齐全。其中男15例，女19例，年龄44～82岁，平均（60.3±5.7）岁。单发病灶33例，多发病灶1例，共计病灶35个，包括左肾16个，右肾19个。病理分类：透明细胞癌11例，混合细胞癌4例，颗粒细胞癌13例，乳头状癌5例，肉瘤样肾细胞癌1例。

1.2 方法

CT检查：采用西门子SOMATOM Definition Flash双源CT，64排128层CT（GE Optma CT680）。患者先行常规双侧肾全扫，再于肘静脉注射碘海醇注射液300 mgI/ml（速率2～3 ml/s），行多期（皮髓期、实质期、排泄期）增强扫描。

MRI检查：采用飞利浦lngenia 3.0 T磁共振，飞利浦Achieva 1.5 T磁共振，体线圈，呼吸门控。患者先行小角度快速激发序列T1WI轴位、快速自体回旋波序列T2WI轴位扫描，然后T1加权序列下，再同法注射钆喷酸葡胺注射液20 ml，完成多期增强扫描。

请我院影像科2名资深医师共同阅片，观察病灶位置、形态、大小及强化情况，并对患者CT、MRI不典型征象进行分类。通过观察发现，CT、MRI多期扫描下肿瘤强化程度与均匀度相当，两者共同特点一并描述，文章取共同特点，将两者一并描述、总结。

2 结果

囊性肾细胞癌7例，构成比20.59%，均为透明细胞癌。CT和MRI影像均表现为囊状病灶，同单纯性肾囊肿较相似，但有壁结节或分隔，壁薄厚不规则，增强扫描5例有强化（明显强化1例，中度强化3例，轻度强化1例），1例无强化。

少血供肾细胞癌24例，构成比70.59%，包括透明细胞癌3例，混合细胞癌3例，颗粒细胞癌13例，乳头状癌4例，肉瘤样肾细胞癌1例。CT和MRI平扫，可见病灶边界清晰或模糊，呈低、等、高或混杂密度信号。增强扫描后，病灶轻度强化11例，无强化12例，强化程度明显弱于比邻肾皮质，与病理诊断所见肿瘤血供不丰富相一致。

其他不典型表现3例，构成比8.83%。肾细胞癌并大片出血1例，为乳头状癌，CT和MRI表现为较均匀高密度信号，MRI下可见不明显的类梭形少血供肿瘤影，病理证实肿瘤内有出血灶。小病灶肾细胞癌1例，直径＜1 cm，为透明细胞癌，受容积效应影响，影像表现与单纯性肾囊肿相似。多发肾细胞癌1例，为混合细胞癌，一个病灶强化明显，一个病灶轻微强化。

3 讨论

CT和MRI诊断肾细胞癌时，以肿瘤类圆形、边界较清晰，可见包膜，部分轻度分叶状，增强扫描皮髓期明显强化，排泄期不均匀低密度，信号“快升快降”为典型表现[4]，多见于透明细胞癌，一般为多血供[5]。但受肿瘤病理或合并疾病等因素影响，部分肾细胞癌影像学诊断缺乏典型性，需临床加以仔细和鉴别。

本研究结果显示，囊性和少血供是肾细胞癌CT、MRI主要不典型征象。其中，囊性肾细胞癌多见于透明细胞癌，与透明细胞癌恶性程度高，易发生出血、坏死和囊变有关[6]。本病影像学表现酷似单纯性肾囊肿，很容易发生混淆，以CT和MRI诊断囊性肾细胞癌时，其要点在于囊内明显强化较少，但可见囊壁结节，且囊壁、囊内间隔和囊壁结节会不同程度强化，甚至快升快降显著强化，因此要对此进行重点观察和仔细辨别[7]。

少血供肾细胞癌多为乳头状细胞癌，少数见于颗粒细胞癌和嫌色细胞癌。此类肾细胞癌恶性程度较低，质地较均匀，出血、坏死、囊变率低，CT、MRI平扫可见低、等、高及混杂信号，密度不均，边界清或不清，增强扫描后亦多无明显强化，缺乏典型性。与病理诊断对比，病灶密度高低与癌灶实际组织成分无明显一致性，研究认为可能与肾细胞癌分化同肿瘤微血管密度相关性有关[8]。临床诊断时要注意与腺瘤、嗜酸细胞瘤、移行细胞癌、淋巴瘤、少血供肉瘤、肾转移瘤等进行鉴别。

此外，本研究中肾细胞癌并大片出血1例，其诊断重点是寻找病灶实体，观察有无强化，用以同肾囊肿鉴别。直径＜1cm肾细胞癌1例，多发肾细胞癌小病灶不典型1例，扫描时可采用CT薄层图像连续重建，以提高精准度，减少漏诊。

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