动态评估推进某三级医院住院医师规范化培训基地建设

2018-02-09

中国继续医学教育 2018年2期

2014年1月，国家卫生和计划生育委员会等七部门联合制定出台了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，要求各省市全面启动住院医师规范化培训工作[1]。住院医师规范化培训工作是培养合格的临床医师的重要途径[2]，对提高医疗质量发挥了不可替代的作用。做好住院医师规范化培训基地工作，确保培训质量是至关重要的核心部分。如何更好地规范和督导住院医师规范化培训基地的工作，笔者认为动态评估工作可以起到积极推动的作用，并达到以评促建的目标。现以动态评估工作积极推动某区属三级医院住院医师规范化培训基地工作为例。

2014年北京市卫生和计划生育委员会启动住院医师规范化培训基地动态评估工作。在此次评估中，某区属三级医院住院医师规范化培训基地成绩较差，其中神经内科基地排名倒数第二，全科医学基地排名在倒数五名内。对此次评估结果医院领导高度重视，成立整改领导小组，组织专题研讨会，积极查找问题，围绕提高培训质量进行全面整改。

1 建立健全培训基地管理体系

1.1 健全的培训基地管理体系是顺利开展培训的有效保障，领导支持则是保障落实的重要基础[3]

培训的医院由一名副院长主管住院医师规范化培训工作，科教处增设一名住院医师规范化培训专职管理人员。培训基地实行医院毕业后教育管理委员会—科教处（专业基地三级管理）。医院人事处、医务处、财务处、后勤保障部等职能部门积极配合，全方位支持培训基地工作。

1.2 建立专业基地树状分级管理架构，实行基地主任负责制

专业合理的基地树状分级管理机构是明确职责，确保培训质量的基础[4-5]。基地主任负责专业基地的培训管理，制定培训、考核方案等，确保培训质量。教学秘书为科室副主任（或副主任医师），协助基地主任完成各项住院医师规范化培训任务。此外，各级教师明确职责，分工合作，包括小讲课、教学查房、疑难病例和危重症病例讨论、学术活动等。专业基地定期监督检查，以保证住院医师规范化培训方案的落实。

2 完善培训基地规章制度，理顺流程

健全合理的培训基地规章制度是培训工作顺利开展的保障[6]。依据《北京市住院医师规范化培训管理办法(试行)》，医院制定了《住院医师规范化培训基地管理办法》《住院医师规范化培训基地组织管理制度》《住院医师规范化培训基地各岗位职责》《专科基地培训计划》《出科考核工作细则》《住院医师规范化培训人事管理办法》《住院医师规范化培训指导医师管理办法》等。通过梳理完善医院住院医师规范化培训基地各项管理规章制度近3万字，出台配套文件资料32件，并将上述制度汇编成册，下发给相关专业基地的科室，使逐级落实各项住院医师规范化培训工作有据可依、切实可行。

理顺住院医师规范化培训工作流程，不断规范落实细节。要求住院医师规范化培训各级管理人员各负其责，各司其职。从岗前培训、入科教育、临床轮转到出科考核、年度考核等方面，严格落实培训实施方案，确保培训质量[7]。

3 加强师资队伍建设

3.1 加强师资队伍建设是确保住院医师规范化培训质量的核心和根本

医院建立临床带教师资准入、培训、考核、聘任和激励制度，并形成长效机制。对教师资格严格把关，是有效确保临床带教质量的重要措施[8-10]。通过对指导医师授课技巧、教学查房、操作技能、病历修改等方面的培训与考核，强化带教意识、提高带教能力，同时注重言传身教，将医德医风、人文教育贯穿于住院医师规范化培训的全过程。

3.2 加强师资培训

医院充分利用与“北京市住院医师规范化培训示范基地”密切合作的关系，以“请进来，走出去”的模式培养师资。“请进来”主要是邀请“北京市住院医师规范化培训示范基地”优秀师资和专家来我院针对示范理论授课、示范教学查房、示范技能操作、示范出科考核等专项，对教师进行培训；“送出去”：以开阔眼界、提高认识、掌握新知识、新方法、新技能为培训目的，选派我院骨干师资参加北京市卫生和计划生育委员会、各住院医师规范化培训示范基地主办的住院医师管理培训班、指导医师带教能力培训班等；通过培训统一带教标准、规范带教行为，旨在建设一支高素质、高能力的师资队伍，力求培训后达到“同质化”。

3.3 建立有效的激励机制，完善教学评优制度，确保教师队伍长期稳定

科教处、专业基地对科室完成住院医师规范化培训工作进行量化考核与质量考评，并将结果与科室年度绩效考核及评优评先挂钩；个人教学业绩纳入职称晋升指标体系，也是评优评先的必备考核指标。

4 注重培训过程管理，持续改进培训质量

专业基地根据《北京地区住院医师规范化培训细则》，结合每位规培医师的实际情况，为每位规培医师制定详细的个性化培训方案。同时实行基地导师制管理，导师与在培住院医师匹配比例为1∶1。我院导师资格为副主任医师以上职称，热爱教学事业，具有严谨的治学态度、高尚的医德、强烈的责任感和丰富的临床教学经验；并且经过市级正规培训的指导医师承担导师工作。导师负责规培医师具体学习和生活，每月月底与规培医师谈话1次，了解他们的意见、困惑、需要解决的问题，导师为他们的学习工作提出建议。各专业基地有相应的导师工作记录及相关资料存档，优秀的规培医师的带教导师是保障培训质量的根本[11]。

每位规培医师轮转到新的科室时，由专业基地教学秘书陪同前往。专业基地教学秘书与轮转科室教学秘书当面交接工作（包括规培医师考核手册），双方在每位规培医师的个人轮转表上记录签字。

按照《北京地区住院医师规范化培训细则》要求，内科轮转期间管理床位不少于5张，神经内科轮转期间管理床位不少于3张。结合医院目前实际床位情况完全可以满足需求，全科医学基地及神经内科基地均可以达到每位规培医师管理5～6张床位。专业基地要求教研室（教研组）为在培住院医师提供必要的技能操作或手术机会，按照目前医院的手术规模完全可以保证在培住院医师亲自参与手术，同时也可以满足各类技能操作的需求。专业基地督导各科室完成入科教育、理论授课、教学查房、教学病例讨论和技能操作等培训任务，注重对规培医师临床思维能力、基本知识和基本技能、沟通能力、主动学习能力等方面的培养。规培医师不仅参加医院每周二中午的讲座、每月一次的疑难危重病例讨论、医院学术活动，“三基三严”培训等，我院更提供机会，让规培医师参加北京市级的学术会议、学术活动，以开阔眼界，了解各专业新知识、新指南、前沿动态等。

在住院医师轮转结束时（结束后1周内）应完成出科考核工作，并及时完成考核手册相关工作。出科考核由专业基地负责组织，科教处对出科考核进行督导，提出意见建议和整改措施，以督促出科考核的落实与改进。出科考核由各轮转科室负责命题，考核内容应为《北京地区住院医师规范化培训细则》中所要求了解掌握的病例、病种、技能操作等，要求突出对临床思维方面的评估考核。各科室由考核工作小组（教学主任、教学秘书、指导医师）负责考核，专业基地教学秘书参与督导出科考核过程。在考核中运用客观结构化临床技能考试（OSCE）、迷你临床演练评估（Mini-CEX）等方法，可以更好地评估住院医师的临床能力。特别是迷你临床演练评估，不但可以考核住院医师，还能在考核结束时将问题及时反馈给住院医师，同时给予正确指导，可以起到教学相长的作用[12-14]。

轮转科室为规培医师排班并考勤。专业基地要求住院医师在培训期间应真实、完整、有效地记录培训过程和培训内容；及时填写培训手册。专业基地秘书每月到轮转科室进行中期督导，检查培训手册记录情况，了解住院医师医师管理病床数量、管理病种、实践操作是否符合要求，是否参加学习活动，检查指导医师教学情况，并在培训手册上签字。轮转期间选取住院运行病历、终末病历各2份，病房医嘱5份，门诊病历2份，门诊处方10份进行评分，填写《住院医师运行病历检查评分表》《住院医师终末病历检查评分表》《病房医嘱考核评分表》《门诊病历检查评分表》《门诊处方考核评分表》。由于门诊系统为电子处方，专业基地特别准备了纸质版的处方，便于练习正确书写处方。

完善对培训质量的评估：包括医院对教学基地的评估、教师对住院医师的评估、住院医师对教师的评估、科室对医院的评估等，并及时向当事人反馈并制定整改措施，做到评估-整改-再评估-再整改，不断提高培训质量。

5 积极招录，落实人事管理，提高住院医师薪酬待遇

医院人事处积极配合培训基地工作，不断完善人事相关管理工作，人事处委托劳务派遣公司与社会人身份的规培医师签订合同。单位人及社会人身份的规培医师在培训基地均享有养老、工伤、失业、医疗、生育和住房公积金“五险一金”的待遇，并执行同工同酬的政策。同时培训基地领导关心规培医师的切身利益，召开专题会议研讨规培医师待遇问题。多次提高规培医师的绩效补贴、夜班费等。由人事处落实年度考核，将培训人员年度考核纳入医院年度考核的整体工作中。

6 加大专项经费投入，完善教学场地、设施设备的建设

医院近两年在住院医师规范化工作方面，加大对教学场地、教学设施、教学设备的专项经费投入，投入经费600余万元。新建多媒体录播教室、改建临床技能示教室、教室及学生宿舍。更新教学模型模具；新增临床思维训练系统等教学设备。医院为培训基地设有图书馆，提供中外文电子文献、医学信息资源数据库24小时免费查询，可以满足规培医师的需求。

7 整改效果

通过2014年—2016年北京市卫生和计划生育对某区属三级医院住院医师规范化培训基地的连续动态评估检查，积极推动了医院住院医师规范化培训基地的工作，并达到以评促建的目标。2016年动态评估的结果显示全科医学基地在当年动态评估中排名第二；2017年神经内科基地培养的规培学员成为全国百名优秀住院医师。

神经内科基地的规培医师参加北京市卫生和计划生育委员会统一组织的专业理论、专业技能考核通过率由50%提高至100%；全科医学基地的规培医师通过率由33%提高至84%。

专业基地取得好的成绩极大地鼓舞了士气，调动了导师及指导医师们的积极性，使医院的住院医师规范化培训工作进入了规范的良性循环轨道。

动态评估工作积极推动某区属三级医院住院医师规范化培训基地工作，也使医院的教育工作者不断反思，规范与创新开展住院医师规范化培训工作，达到全市“同质化”仍然任重而道远。今后培训基地将进一步探索基于胜任力的针对住院医师的培训与考核；加大对指导医师的培训与考核并完善相应的激励机制；继续完善“360度”评价体系；进一步规范住院医师规范化培训管理流程，管理做到细化、精准，并不断努力，提高住院医师规范化培训质量，从而提高临床医师队伍的整体水平。

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