重视耳鼻咽喉头颈外科住院医师的肿瘤学培训

住院医师规范化培训是医学专业本科及以上学历毕业生完成学校基础教育后，在经过认定的培训基地接受以提高临床实践能力为主的系统性、规范化培训，从而掌握某二级学科的知识和技能，是从事专科临床工作之前不可逾越的培养阶段[1-2]。首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科为国家临床重点专科，也是北京市首批耳鼻咽喉头颈外科住院医师规范化培训基地之一，在医学生教育及住院医师培养方面承担重要责任。笔者所在团队在参与住院医师培训过程中发现，耳鼻咽喉头颈外科的住院医师在头颈肿瘤外科专业组轮转期间，往往表现为肿瘤学理论和操作能力存在较大不足。主要原因是肿瘤学同样也为二级学科，但无论是高等院校的基础授课，还是综合医院的住院医师培训，往往不设置肿瘤学这一专业，从而造成耳鼻咽喉头颈外科住院医师的肿瘤学理论和实践能力欠缺[3]。首都医科大学附属北京同仁医院成立头颈外科三级学科已有20多年历史，现将笔者在住院医师培训中的经验和体会做一总结。

1 肿瘤的多学科综合治疗理念

1.1 全面的术前评估

头颈肿瘤的患者需要通过全面的术前检查以获得正确诊断，从而制定合理治疗方案。肿瘤具有完全不同于其他耳鼻咽喉科常见疾病（慢性炎症和先天疾病）的特点，一是不受控制的没有节律的无限生长；二是形成肿瘤转移灶。因此，肿瘤不但有局部的肿物表现，还可以是全身性疾病。临床中往往侧重应用增强CT、增强MRI、甲状腺及颈部淋巴结超声和电子纤维鼻咽喉镜等手段了解局部病灶情况，而容易忽视应用肺CT、腹部超声、骨扫描甚至全身PET-CT等手段筛查全身情况，造成疾病分期的欠缺和治疗的失误。如局部晚期喉癌的患者，住院医师在评估完局部情况后，就迫不及待的安排手术。上级医生经过仔细检查术前结果发现胸片提示肺部有结节影，经过肺增强CT检查后考虑肺部转移癌。同样，下咽癌的患者不进行胃镜和上消化道钡餐检查就匆忙准备手术，殊不知约有20%～25%的下咽癌患者多病灶伴有食管癌[4]。全面的术前评估不仅可以获得更准确的临床分期，且有利于医生制定更适合的综合治疗策略。

1.2 多学科病例讨论模式

头颈肿瘤患者的治疗方式由头颈肿瘤外科医师负责主导，多学科团队共同参与制定。我院头颈肿瘤多学科治疗团队（multidisciplinary team，MDT）由头颈肿瘤外科、放疗科、肿瘤内科、影像科和病理科组成，在涉及颅底肿瘤时还要包括神经外科和耳科等；在涉及上纵隔肿瘤时还包括胸外科和腹部外科等；如果涉及颈胸部大血管是还包括介入科和血管外科等参加，其他专业科室如整形科、核医学科、内分泌科和营养科也经常参加疾病的诊治[5]。笔者在实践中发现，经过3个月的头颈肿瘤专业组的轮转，住院医师收治的疾病类型和分期可能没有重复，这在耳、鼻和咽喉专业组轮转期间几乎是不可能出现的。这是因头颈部解剖结构复杂，涵盖组织器官众多，全身所有的肿瘤病理类型几乎都可以在头颈部出现。不同部位的肿瘤、不同类型的肿瘤、不同分期的肿瘤治疗策略又有不同，这就为住院医师的头颈肿瘤专业培训带来很大困难。在实践中笔者发现，典型及疑难病例多学科讨论的教学模式，可更好的提高住院医师的培训质量。收治典型或疑难病例，经过学习教材、查阅最新文献认识疾病，再汇报病例和提出临床问题，最后MDT专家进行点评，可以帮助住院医师全面、立体、深刻的认识并掌握头颈肿瘤疾病的诊治。这种多学科病例讨论的教学形式，正是循证医学在头颈肿瘤外科实践中的最好应用，既能激发住院医师的学习主动性，又遵循了临床医学的科学性，也有助于医学教育的延续性。

1.3 肿瘤的综合治疗理念

大多数头颈肿瘤患者就诊时已经是中晚期，单靠一种治疗方式很难达到治愈的目的。教学中要注重强调肿瘤的综合治疗理念，抗肿瘤的综合治疗手段包括外科手术、化学药物治疗、放射治疗、生物靶向治疗、免疫治疗以及中医中药治疗。但是肿瘤的综合治疗不是指一种治疗方法和另一种治疗方法的简单相加，而是“根据患者的机体状况、肿瘤类型、临床分期和发展趋向，合理的、有计划的综合应用现有的治疗手段，以期更好的提高肿瘤治愈率和改善患者的生活质量”[6]。强调肿瘤的综合治疗同时，也不能忽视肿瘤的个体化治疗。既要考虑到“疾病因素”——疾病的分期和“医生因素”——医生团队具备的治疗条件和水平，也要考虑“患者因素”——每个患者的经济承受能力、教育背景等社会因素。例如，一位局部晚期没有远处转移的喉癌患者，术前评估局部病灶可切除但是无法保留喉功能，根据临床指南，既可以选择全喉切除＋术后辅助放疗的治疗方式，也可以选择诱导化疗或同步放化疗提高喉功能保留率的方式。但如果患者来自于经济欠发达地区，既没有充足的家庭积蓄支持费用相对较高的保喉治疗方案，也无法保证较长的治疗周期及随访依从性，反而全喉切除的手术治疗可能是更适合该患者及家庭的治疗选择。

2 肿瘤外科的基本技术

2.1 无瘤观念

无瘤观念指原发肿瘤在初次治疗时尚未发现有转移，或者是转移的癌细胞尚能在机体的免疫机制控制范围之内时，通过正当的操作，避免癌细胞残留和进一步转移扩散。病理学诊断是肿瘤诊断的金标准，也是肿瘤治疗的必要条件[7]。原则上，肿瘤活检同根治手术之间间隔的时间越短越好。肿瘤活检的方式有细针穿刺、粗针穿刺、局部钳取和切除活检等。目前，细针穿刺活检几乎完全替代了以往的粗针抽吸组织活检的办法，后者易导致肿瘤的穿刺道转移，而细针穿刺导致肿瘤播散的几率极低。细针穿刺适用于甲状腺、腮腺、颈部转移癌等大多数头颈部肿瘤的活检。只有少数高度怀疑淋巴瘤的患者，细针穿刺获取的标本量不够，患者又无法耐受手术切除或活检，可以考虑应用超声引导的粗针穿刺进行病理诊断。扁桃体或鼻腔肿瘤进行钳取活检时，应该尽量采集到足够的活组织标本，尽量避免钳取坏死组织及机械碾压标本。如怀疑鼻腔黏膜恶性黑色素，活检应当在安排好具体治疗措施后再进行，以缩短等待治疗的时间，因为其恶性程度高，活检可加速其肿瘤播散。切除活检指将肿瘤完整切除后送活检，切口设计时应尽量靠近肿瘤，而不切入肿瘤，以免手术导致癌细胞扩散。随着冰冻切片病理技术的广泛应用，目前许多疾病可以避免术前的切除活检。如甲状腺癌、喉癌，可等待术中冰冻病理结果再决定是否手术及手术方式，一次性完成诊断及治疗。

2.2 无瘤技术

头颈肿瘤外科医生除遵循一般外科的无菌操作规程外，还必须遵循“无瘤技术”原则。无瘤技术是指在肿瘤治疗过程中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施，为完整地切除含有肿瘤细胞的一切组织，而达到根治肿瘤的目的[8]。无瘤技术主要包括以下几个方面：（1）肿瘤的无刺激无损伤原则。在检查肿瘤时动作应轻柔，切忌揉捏、挤压肿瘤，过重的挤压可使瘤细胞脱落或使已侵入血管、淋巴管内的癌栓播散而促进血管或淋巴管转移；（2）肿瘤的严格隔离预防污染。对表面有破溃的瘤体，如晚期腮腺癌及头颈部鳞癌侵破皮肤，应覆盖纱布或生物胶封闭，以免破溃的瘤细胞脱落污染手术野而引起术后的种植性转移；（3）肿瘤的无血切除预防扩散。切除瘤体过程中，应先结扎静脉，后结扎动脉，以减少癌细胞血行播散的机会。采用电刀切开，既可以杀死肿瘤细胞，还可以封闭毛细血管和淋巴管，减少肿瘤的血道播散和局部种植；（4）无瘤区操作，原发灶与转移灶根治性整块（en bloc）肿瘤切除。肿瘤切除后应更换手套、器械及敷料，减少医源性肿瘤种植的风险。瘤体切除后的创面冲洗，既可以防止感染又可以避免癌细胞残留。冲洗宜采用蒸馏水，因为蒸馏水为低张溶液，可使游离的肿瘤细胞水肿、膨胀及破裂。（5）微创技术的应用以肿瘤的无瘤原则为前提。微创技术因为其较小的手术创伤，无碍美观的手术切口和较快的术后恢复时间等优势，在头颈肿瘤治疗中得到广泛应用，如甲状腺内镜手术，鼻腔鼻窦肿瘤的内镜手术，腮腺内镜手术等。但是微创技术并不是以牺牲治疗疗效为代价的片面追求小切口，而是以肿瘤的无瘤原则为前提。

3 医患沟通与肿瘤患者的人文关怀

恶性肿瘤直接威胁患者的生命，预后一般较差，一旦确诊，将给患者及其家庭带来很大的心理压力和经济负担。因此医患沟通能力和技巧在头颈肿瘤疾病的诊治中显得尤为重要。住院医师与患者沟通时，要举止庄重，多一些尊重和安慰，保守医疗秘密和患者隐私；不可说话轻狂，不说歧视或刺激患者的言语。如有自己不能确定的关乎患者诊疗计划的问题，不可信口开河，应该多请示上级医师，待治疗团队达成统一的诊治意见后再告知患者和家属，避免医患矛盾。

头颈肿瘤患者较其它耳鼻咽喉科疾病患者需要更多的人文关怀。喉癌、下咽癌、上颌窦癌等头颈肿瘤患者不仅要面临生存率的远期问题，而且要面临术后不能进食，不能发音和面部外观明显改变的现实问题，因此患者心理创伤大，悲观情绪重，易情绪波动。住院医师作为一线管床医生，如果能对头颈肿瘤患者的心理变化有更细致的观察，与患者交流保持和蔼可亲的态度，温暖体贴的语言，再加上适当的鼓励，不仅可以赢得患者的信任，消除患者的精神负担，提高患者的生活质量，还可以增加患者的就医依从性。

综上所述，虽然头颈肿瘤疾病在耳鼻咽喉头颈外科领域中发病率和患者数量均不在前列，并且种类繁多，治疗方式多种多样，但是由于住院医师培训是大多数医师认识头颈肿瘤疾病最早和最集中的时期，也是医疗能力和水平形成的关键时期。因此，在耳鼻咽喉头颈外科住院医师培训期间，应该充分重视肿瘤学理论及技术的传授，充分发挥培训基地的培训教师和患者资源优势，提升耳鼻咽喉头颈外科住院医师的头颈肿瘤疾病诊治能力。

[1]宋晓红，刘博，张罗，等.耳鼻咽喉头颈外科住院医师的规范化培训探索[J]．中国耳鼻咽喉头颈外科，2015，22（10）：540．

[2]张天虹，刘梦婷.中美耳鼻喉科住院医师培训对比及改进策略[J]．中国继续医学教育，2017，9（15）：13-15．

[3]温树信，王斌全.现代头颈肿瘤外科原则在头颈肿瘤治疗中的作用与意义[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，51（6）：466-468．

[4]Wang WL， Wang CP， Wang HP，et al.The benefit of pretreatment esophageal screening with image-enhanced endoscopy on the survival of patients with hypopharyngeal cancer[J].Oral Oncol，2013，49（8）：808-813．

[5]钟琦，黄志刚，王琪，等.头颈肿瘤多学科联合查房在教学中的应用[J]．中国耳鼻咽喉头颈外科，2014，21（5）：279-280．

[6]朱利楠，宗红，王峰，等.临床肿瘤学教学中的几点体会与思考[J]．肿瘤基础与临床，2014，25（3）：270-272．

[7]苏向前，杨宏.腹腔镜胃癌手术不应忽视肿瘤治疗的原则[J]．中华胃肠外科杂志，2013，16（2）：118-120．

[8]季加孚.胃肠道恶性肿瘤外科的无瘤技术和原则[J]．中国实用外科杂志，2005，25（4）：254-256．