超声引导在小儿腰丛神经阻滞临床教学中的应用

刘立飞 李上莹莹 谭延哲

腰丛神经阻滞单独或复合全身麻醉用于多种下肢手术，具有血流动力学稳定，术后镇痛完善等优势，从而得到广泛应用。小儿腰丛神经阻滞由于穿刺难度大，在临床教学中受到限制。近年来，随着超声引导神经阻滞技术的发展，神经阻滞过程中穿刺针及周围结构成像清晰，降低了穿刺难度和风险[1-3]。因此本研究探讨高频超声引导小儿腰丛神经阻滞在临床教学中的应用。

1 资料与方法

1.1 资料

选择2016年5月—2017年10月在我科进行规范化培训的住院医师共24人，均未接受过腰丛神经阻滞的培训，按照随机数字表法随机分为实验组12人（男5人，女7人）和对照组12人（男6人，女6人）。两组住院医师的一般资料对比，P＞0.05，差异无统计学意义。

1.2 方法

两组住院医师共行腰丛神经阻滞60例，每组30例。实验组和对照组在操作前均接受两个学时培训，第一个学时为共同课程即腰丛的解剖、腰丛神经阻滞的适应证和禁忌证以及神经刺激器的使用方法；实验组第二学时培训内容为超声基础知识和超声引导下腰丛神经阻滞操作方法，对照组第二学时培训内容为解剖盲探法穿刺的定位方法和穿刺要点。两组临床操作过程如下：

实验组采用超声引导行腰丛神经阻滞：患儿取侧卧位，患侧朝上，屈髋屈膝，首先测量髂后上嵴到棘突连线的距离（d），腰丛阻滞穿刺点位于腰3、4棘突间隙旁开2/3 d处。采用Venue 40超声仪（GE公司，美国）高频超声探头，横向置于侧腹部，超声下显示腰大肌在横突前，竖脊肌在横突后，腰方肌在横突上方的标准的横切面超声解剖图即典型的“三叶草”图像。在腰大肌与椎体之间见高回声椭圆形的腰丛神经。采用22 G神经刺激针（PAJUNK公司，德国）在超声引导下穿刺至神经附近，刺激电流0.3～0.6 mA出现股直肌运动时，注射0.3%罗哌卡因0.5 ml/kg阻滞腰丛神经。

对照组采用解剖盲探法神经刺激器引导行腰丛神经阻滞：患者取侧卧位，患侧朝上，屈髋屈膝。经髂后上棘画一脊柱的平行线，再画一髂嵴连线，两线相交，交点即为穿刺点，采用22 G 神经刺激针（PAJUNK公司，德国）垂直进针，当电流0.3～0.6mA诱发出股四头肌收缩时，注射0.3%罗哌卡因0.5 ml/kg阻滞腰丛神经。

当神经刺激器电流0.3～0.6 mA时诱发出股四头肌收缩定义为成功穿刺。一次穿刺定义为穿刺针在于同一个穿刺点进针后再退针。穿刺失败定义为三次穿刺不成功，改由带教老师穿刺。分别记录两组住院医师穿刺成功率。

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料用（均数±标准差）表示，采用t检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

实验组穿刺成功23例，成功率76.7%，对照组穿刺成功10例，穿刺成功率为33.3%，实验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

腰丛神经阻滞术是重要的麻醉技术，其解剖位置存在个体差异性及小儿的阻滞难度大等特殊性，在没有超声监测的情况下，传统盲探穿刺法难度大且风险较高，是麻醉学住院医生培训中的难点，临床带教老师在带教中也有一定的心理压力。近年来，随着超声引导技术在麻醉领域的应用，整个穿刺径路可以动态监测，在穿刺过程中能避免穿刺到血管及重要脏器，在有效提高穿刺成功率的同时减少了并发症的发生[4-5]。

腰丛位置较深，超声扫描方法影响成像效果。2002年Kirchmair[6]等首次描述了腰丛神经阻滞的短轴平面内法，即在背旁正中线水平放置超声探头探测腰丛的位置与深度。此方法之前一直是国内超声引导下腰丛神经阻滞最常用方法，但由于横突阻挡了超声波，该方法对腰丛神经的显示较差。2013年Sauter等[7]首次介绍了行腰丛神经阻滞的三叶草法，即在患者侧腹部放置超声探头，扫描区域无骨性结构遮挡，腰丛超声图像清晰，穿刺效果明显提高[8-10]。因此本研究采用此方法进行教学，住院医师掌握较快，效果明显。

在本教学研究中，实验组成功率高于对照组，说明超声引导腰丛神经阻滞更易于掌握。在住院医师操作的时候，带教老师能观察到整个进针过程，能清晰地看到周围重要组织，可以实时指导学生随时调整进针方向和深度，师生心理压力均得到缓解，学生信心也得到加强。

超声引导腰丛神经阻滞总结起来具有下列优点：（1）操作简单易于掌握；（2）示教效率高，带教老师能进行讲解的时候，多名住院医生可同时直观地看到腰丛的解剖位置和走向，教学效率得到提高；（3）降低并发症发生率。

综上所述，超声引导在小儿腰丛神经阻滞临床教学中效果好。

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