《伤寒论》少阴病篇治水法对中医药治疗糖尿病肾病的启发※

黄培龙叶彬华

（1 福建中医药大学硕士研究生2016级，福建 福州 350122；2 福建中医药大学附属人民医院内分泌科，福建 福州 350004）

糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症之一。无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，30%～40%的患者可出现肾脏损害，而2型糖尿病中约5%的患者在被诊断为糖尿病的同时就已存在糖尿病的肾脏损害[1]。糖尿病肾病是导致终末期肾衰的常见原因，是1型糖尿病的主要死因，在2型糖尿病中，其严重性仅次于心、脑血管疾病。根据糖尿病肾病的临床表现，在中医学当中，当属“消渴”“水肿”“尿浊”“关格”等范畴，均属水液代谢失常。病位主要在肾，涉及脾、肺、三焦等脏腑。中医巨著《伤寒论》少阴病篇对于水液代谢失常的论治对中医药在糖尿病肾病的治疗上有着重要的启发。

1 糖尿病肾病概述

糖尿病肾病为糖尿病血糖控制不理想，随着糖尿病的进展而导致的微血管并发症，是导致终末期肾病的重要因素。糖尿病肾病的临床表现主要为蛋白尿、高血压、水肿、渐进性肾功能损害，晚期则引起肾功能衰竭，导致死亡。肾小球滤过率升高，肾脏体积增大，小球和小管肥大，产生蛋白尿，患者多有泡沫尿。

2 《伤寒论》少阴病篇治水法

少阴包括手、足少阴二经和心、肾两脏，心属火，肾属水。心火与肾水之间相互济生，使水火既济，阴阳平衡，以维持人体正常的生命活动。若心火与肾水不能互相济生，则阴阳失衡，人体的生理功能出现失调。肾主水，足少阴肾在人体水液代谢中起着极为重要的作用。《素问·逆调论》称“肾者水脏，主津液”[2]。正常情况下，人体水液的代谢，通过胃的摄入、脾的运化转输、肺的宣发和肃降、肾的蒸腾，以水道三焦为通道，输送到全身。肾脏在水液的代谢中起主宰作用，肺、脾等脏对津液的气化均依赖肾气的蒸腾气化。肾司二便，肾之蒸腾气化失司则可引起关门不利，小便代谢障碍而出现尿少、水肿等病。亦使小肠泌别清浊功能失常而致尿浊，尿中出现泡沫。

《伤寒论》少阴病篇以“少阴之为病，脉微细，但欲寐”为提纲，指出少阴病是以全身性虚衰为病例特征的疾病。糖尿病肾病的发生多是建立在糖尿病长期血糖控制不理想的情况下，一般病程较久，尤其是糖尿病肾病发展到较晚期时，人体正气不断亏损，邪气乘虚而入，导致发生水肿、尿浊等不适。其病机可概括为正虚邪恋。少阴病篇中将少阴水气证分为两类，一为少阴寒化证，以真武汤为代表方剂；一为少阴热化证，以猪苓汤为代表方剂。

2.1 少阴寒化 阳虚水泛 “少阴病……若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白”[3]。根据张仲景的阐述，下焦少阴肾阳不足，阴寒内盛，肾气不能蒸腾气化水液，则见小便清长。根据病机演变，肾阳不足，下焦火衰，小肠无以温化水液以泌别清浊，则精微物质亦随小便而排出。故可推测，本证亦可见小便混浊，周身浮肿，体倦肢怠等。少阴火衰，水液运化与排泄失司，仲景以真武汤温阳化气行水。“少阴病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”[3]。方中附子大辛大热，可温肾阳助肾气以化气行水，暖脾益阴以温化水湿。茯苓、白术补气健脾，渗利水湿。佐以生姜辛散，利于水液的宣化，可加强附子的温散作用。白芍亦可利小便而行水气，同时可制约附子之热性，防止伤阴，全方具有温阳利水之功。从根本上纠正肾阳虚，阴寒内盛的格局。而使小便通利，清者上行，浊者下降，故尿浊可改善，浊阴下降则浮肿亦除，水湿散化，气机宣畅，则肢体倦怠可除。《医方集解》谓：“真武，北方之神。一龟一蛇，司水火者也，肾命象之。此方济火而利水，故以名焉”[4]。指出仲景所设之真武汤功在济肾与命门之火而达利水之功。彭万年认为糖尿病肾病患者随着病情的发展，往往阴损及阳，糖尿病肾病临床症状与仲景所述真武汤症状大致相符，其临床上常用真武汤加减治疗糖尿病肾病见水肿、泡沫尿等，效果甚佳[5]。根据现代药理学研究，真武汤可降低糖尿病肾病患者血清血管内皮细胞生长因子水平，同时降蛋白尿排泄率，是其保护肾功能的可能作用机制之一[6]。真武汤温肾利水，可有效改善糖尿病肾病患者泡沫尿、周身浮肿等症状，从少阴寒化论治糖尿病肾病可获得满意的疗效。

2.2 少阴热化 阴虚水热互结 水为阴邪，非阳莫化，故少阴水气证多见于少阴阳虚寒化。少阴者，少阴也，为阴中之“小阴”，少阴真阴虚衰，阴虚可致火盛，邪热与水气互结，亦可导致水气证。常症见：小便短赤，尿痛，周身浮肿等。仲景言“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”[3]。本条文所述猪苓汤证主症为心烦不得眠、小便不利、或见下利、咳、呕、渴等。虽无水肿等，但以方测证，可有水肿之表现。猪苓汤具有利水渗湿、清热育阴之功。方中猪苓归肾与膀胱经，功专利水为君药；泽泻、茯苓、滑石助君药以利水渗湿为臣药；佐以阿胶养阴，救已伤之阴，又可防诸药过于渗利而伤阴。《医方集解》言：“……亦用之少阴渴利，取其降火行水，则利自止，烦渴自退。乃泻少阴之腑，以安少阴之经”[4]。少阴热化，阴虚为本，水气内结为邪实。猪苓汤可养阴，补阴则热自退，再以猪苓等以利水，则水湿可散。根据现代药理研究，猪苓汤可下调阿霉素肾病大鼠血清AVP的含量，及肾脏γENaC蛋白的表达，增加尿量[7]。猪苓汤清热养阴，利水渗湿，可有效改善糖尿病肾病患者口干、烦躁、尿少、浮肿等症状，从少阴热化论治糖尿病肾病可获得满意的疗效。

3 糖尿病肾病的中医治疗思路

糖尿病肾病的临床常见症从中医学的角度来看，大多属于水液代谢障碍，属中医“水证”范畴，证属本虚标实，病位在肾，六经辨治属少阴经。从《伤寒论》少阴病篇治水法可知，少阴水气证治疗当首辨寒热。寒化证常见小便清长、泡沫尿，浮肿由下至上，肿处皮肤松弛，按之不易恢复。治疗上寒化证当温阳利水，可予真武汤加减。热化证常见小便短赤、泡沫尿，浮肿由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤光亮绷急，按之凹陷即起。治疗上当清热养阴利水，可予猪苓汤加减。其次，糖尿病肾病病位在肾，当首先着手从肾论治。《素问·逆调论》称“肾者水脏，主津液”[2]。《素问·水热穴论》称“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也”[2]，皆谓肾主水，在水液代谢中扮演重要的角色。且《素问·上古天真论》在描述人体生长壮老已的生理规律时也强调了肾气由盛而衰的生理状态，肾气盛则人体强壮，肾气虚而人体渐衰老、生病。在此基础上，经过临床实践而发展出的“久病及肾”理论亦强调了肾气的重要作用。而糖尿病本身为慢性疾病，当合并有肾脏并发症时，病程均较长，久病而及肾。因此在糖尿病肾病的治疗当中应当着重治肾。气分阴阳，肾气亦然，在糖尿病肾病的论治中当建立在辨治首先辨寒热的基础上，在《伤寒论》六经辨治的中分清少阴寒化、少阴热化，分别予温肾利水、养阴利水。

[1]朱昱明.糖尿病中西医结合治疗进展综述[J].内蒙古中医药，2016，35(10):119-120.

[2]清·张志聪.黄帝内经素问集注[M].吴少祯，主编.北京：中国医药科技出版社，2014.

[3]汉·张仲景.伤寒论[M].柳长华，主编.北京：北京科学技术出版社，2016.

[4]清·汪昂.医方集解[M].北京：学苑出版社，2013.

[5]周英，蓝柳贵，封翠芸，等.彭万年教授用经方治疗糖尿病肾病的经验举要[A].中国中西医结合学会内分泌专业委员会.全国中西医结合内分泌代谢病学术会议论文汇编[C].中国中西医结合学会内分泌专业委员会，2006：2.

[6]曾伟平，徐孝容，柳清.真武汤对糖尿病肾病患者血管内皮生长因子及尿蛋白排泄率的影响[J].世界中医药，2015，10(9):1351-1354.

[7]徐文峰，何泽云，唐群，等.猪苓汤对阿霉素肾病大鼠血清AVP及肾脏γ-ENaC的影响[J].中国实验方剂学杂志，2013，19(15):280-284.