2例外伤感染嗜水气单胞菌致坏死性筋膜炎的病例特点及临床转归

江丽莉，朱延焱，余璟璐，丁 卉，赵志钢

(丽水市中心医院，浙江 丽水 323000)

嗜水气单胞菌广泛存在于水体、土壤等自然环境中，是一种 “人—畜—鱼”共患病的条件致病菌[1]，主要在鱼体引起大规模的感染，给养殖业带来巨大的经济损失。然而，近年来临床感染的病例逐渐增多[2]，引起患者腹泻、败血症、外伤感染等。嗜水气单胞菌引起的肠道外感染起病急，病情凶险，尤其是外伤引起的感染往往病情隐匿，其致残率高，病死率为 33%～70%[3]。临床预后与能否及早干预有密切的关系。本文报道2例外伤所致嗜水气单胞菌感染引起坏死性筋膜炎患者的临床转归。

1 病例A

卢某某，男，64岁，农民，既往体健，因“车祸伤致全身多处外伤4天”入院。4天前车祸伤，掉入水中，经打捞后感左小腿、右肘关节等全身多处持续剧烈疼痛，伴多处皮肤破损流血。当地医院X线检查示“左胫腓骨骨折”，急诊行左小腿开放伤清创缝合。次日出现胸闷，左下肢疼痛剧烈，伴发热；治疗3天无明显改善，为求进一步治疗，转来我院就诊。

入院查体：意识清，心率100次/分，血压126/66mmHg，体温36.9℃。患者双肺呼吸音低，可闻湿性口罗音；心音弱，稍能闻及杂音；左小腿敷料包扎，下肢超膝支具托包扎在位，肢端血供可，各趾能屈伸活动。

辅助检查：肺部CT提示两肺挫裂伤；右侧第6肋骨局部稍扭曲；胫腓骨中上段CT三维重建提示左侧胫腓骨中上段粉碎性骨折。入院第2天，血常规：快速超敏CRP > 200 mg/L，白细胞6.1×109/L，中性粒百分数95.4%，红细胞2.98×1012/L，血红蛋白87 g /L，血小板75×109/L；降钙素原8.29 ng/L；凝血功能：凝血酶原时间14.2s，部分凝血活酶时间42.6 s，D-二聚体1.92mg/L；肝肾功能：谷丙转氨酶53U/L，总胆红素64.1μmol/L，尿素氮10.9 mmol/L，葡萄糖7.88 mmol/L；脑钠尿肽929.2pg/ml。入院诊断：左胫腓骨开放性粉碎性骨折清创缝合术后；创伤性贫血。

入院后予哌拉西林他唑巴坦针4.5g静脉滴注每8h一次抗感染治疗，以及改善心肺负荷、止痛、补液对症等治疗。入院第2天，左小腿感染严重，部分皮肤坏死，发黑，较多脓液流出，伴恶臭。行左侧胫骨骨折术后继发感染清创负压封闭引流术，送伤口分泌物培养。术后转入ICU进一步治疗，输血、气管插管改善心功能等对症治疗。改亚胺培南西司他丁钠1g静脉滴注每6h一次抗感染。第4天患者左大腿外后侧大面积皮肤淤青，部分皮肤坏死，见大腿中远端皮下筋膜层部分感染性、坏死病灶，伴有恶臭味。快速超敏CRP >200 mg/L，白细胞18.0×109/L，中性粒百分数94.6 %，血红蛋白67 g/L，血小板30×109/L；降钙素原10.96 ng/L。行左大腿中段截肢术。分泌物培养结果提示：嗜水气单胞菌，仅对氨苄西林耐药。亚胺培南西司他丁联合替加环素100mg静脉滴注每12h一次 抗感染治疗。患者术后左大腿截肢残端肿胀明显，伴恶臭，前后共6次行清创、缝合引流术。术前送检分泌物细菌培养，培养结果6次均为嗜水气单胞菌。于第4次培养开始药敏结果提示亚胺培南耐药，改哌拉西林钠他唑巴坦4.5g静脉滴注每8h一次联合替加环素100mg 静脉滴注每12h一次治疗。入院治疗60天后病情逐渐好转。意识清，气管切开吸氧下氧合100%，体温37.4℃，血压120/60 mmHg，心率70次/分左右，双瞳孔等大等圆，对光灵敏；血常规：快速超敏CRP 17 mg/L，白细胞9.4×109/L，中性粒百分数61.4%；降钙素原0.08 ng/L。转科普通病房治疗。79天左大腿截肢后残端创口甲级愈合，好转出院。

2 病例B

钟某某，男，74岁，农民，有“肺结核”病史，因“外伤致多处疼痛2天，意识模糊1天”入院。2天前在工地工作时被铲车压伤，致腰骶部疼痛，右下肢创口流血，双下肢无力，活动受限。送至当地人民医院，骨盆CT提示骨盆骨折，急诊行“骨盆外固定术”及“右下肢软组织清创引流术”。之无反应，转至我院治疗。查体：脉搏84次/分，血压145/77mmHg，体温37.7℃。意识模糊，仅对声音刺激有睁眼反应。骶部右大腿、左侧大腿可见大片挫伤痕及红肿瘀斑，骨盆外支架固定妥，右膝及右足创口引流通畅，肢端血供好，右下肢肿胀明显。骨盆CT+三维重建：右侧耻骨体及上下支、左侧髂骨翼骨折外固定架固定后改变。

入院第2天，辅助检查：CRP 33mg/L，白细胞12.1×109L，中性粒百分比86.7 %，红细胞2.85×1012/L，血红蛋白85g/L，血小板40×109/L； 凝血功能：凝血酶原时间19.8 s，部分凝血酶时间53.7 s，凝血酶时间17.6 s；肝肾功能：尿素氮13.9 mmol/L，肌酐189 mmol/L，肌酸激酶>2000 U/L。入院诊断：右侧耻骨骨折，右侧髋臼骨折。

入院后予注射用阿莫西林钠舒巴坦钠3.0g静脉滴注每2h一次及替考拉宁0.4g静脉滴注一天一次抗感染治疗。同时右下肢持续引流，以及镇静镇痛等对症治疗。入院次日双侧大腿大片皮肤瘀斑，会阴阴囊青紫肿胀。第4天出现高热，最高体温39.2℃，CRP >200 mg/L，白细胞10.4×109/L，中性粒百分比96.3%。右大腿后侧瘀斑明显增大，考虑创伤后创面感染，急诊行清创、封闭引流术，术后引流液粘稠、恶臭，送切口脓液分泌物培养。入院第6天，分泌物培养结果嗜水气单胞菌，根据药敏试验，改用亚胺培南西司他丁钠1.0g静脉滴注每6h一次抗感染治疗。此后右大腿残端感染不能完全控制，且进一步恶化，先后行右膝关节、右大腿清创术3次并送检分泌物培养，结果均为嗜水气单胞菌，药敏提示碳青霉烯类抗菌药物耐药，改哌拉西林他唑巴坦针4.5g静脉滴注每8h一次联合左氧氟沙星针0.4g静脉滴注每天一次抗感染治疗。入院第14天，行右大腿截肢、清创、封闭引流术。术中见大面积皮肤缺如，部分肌肉坏死，右大腿创面深筋膜坏死。截肢术后创缘渗液多，感染仍然明显。继续予哌拉西林他唑巴坦针联合左氧氟沙星针抗感染治疗。截肢后行3次右大腿残端清创、封闭引流术，分泌物培养结果为多重耐药鲍曼不动杆菌及碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌混合感染，先后予头孢哌酮钠舒巴坦钠、替加环素等抗感染治疗。入院第34天，患者突发血压下降，瞳孔散大，对光消失，积极进行抢救，最终因出现多器官功能衰竭，抢救无效死亡。

3 讨论

嗜水气单胞菌是弧菌科气单胞菌属，为革兰氏阴性短杆菌，可以产生毒性很强的外毒素，包括溶血素、坏死毒素、肠毒素和蛋白酶等[4]。引起的感染主要分为肠道内感染和肠道外感染，后者常表现为败血症或外伤感染。嗜水气单胞菌感染导致脓毒症、败血症多发生在免疫抑制或免疫受损患者，如肝硬化、肿瘤患者，且以院内感染为主[5-6]。本文报告2例患者外伤致嗜水气单胞菌感染，致坏死性筋膜炎，未引起败血症，血培养结果阴性。国外报道显示，烧伤患者有可能因救治用水被污染或者在其他创伤、侵入性操作后感染该菌并致坏死性筋膜炎、败血症[7-8]。嗜水气单胞菌感染导致脓毒症主要临床表现为患肢疼痛，皮肤肿胀、张力性水疱、发黑、皮下淤血、表皮坏死、渗液。患者出现发热、休克、弥漫性血管内凝血、肝肾功能衰竭、呼吸衰竭，血常规表现为白细胞 正常或降低、血红蛋白进行性下降、严重凝血功能障碍，肌酐、尿素氮、转氨酶进行性上升等，病情发病急剧，进展极快，治疗效果差，病死率高。

本文报道的2例患者均为外伤感染嗜水气单胞菌，发病急，病情进展极快，感染严重，最终出现多器官功能衰竭而导致截肢。患者A是由于车祸伤掉入水沟中，导致左腿受伤感染接触污染水源中的致病菌；患者B是工地作业时铲车压伤，开放性伤口被土壤中致病菌污染。2例患者均多次伤口分泌物培养到嗜水气单胞菌，明确诊断为嗜水气单胞菌感染性坏死性筋膜炎，由于病情进展迅速，导致截肢。2例患者，患者A无基础疾病，而患者B老年，加上“肺结核”病史，抵抗力弱。患者B于第1天出现意识模糊，虽然最终清除嗜水气单胞菌，但因继发“超级细菌”感染死亡，提示年龄，基础疾病等可能影响嗜水气单胞菌感染性坏死性筋膜炎的治疗及转归。

值得注意的是，2例患者均在受伤后一周左右才由细菌培养结果确诊嗜水气单胞菌感染，此时已经引起严重感染，最终不得不截肢。由此提醒我们，外伤感染嗜水气单胞菌致坏死性筋膜炎，起病隐匿，病情凶险，致残率及致死率高，临床上应引起足够的重视。