中西医结合专业中医内科学教学举例——胃痛※

刘鸣昊

（河南中医学院第一附属医院脾胃肝胆科，河南 郑州 450000）

中西医结合专业是培养从事中西医结合临床医学科学技术所需要的知识和能力的专科层次人才的一门专业，要求学生能熟练地运用中西医结合的诊法、辨证，中西药对临床各主要学科的常见病、多发病进行辨证施治，是近年来的热门学科[1]。但对于中医内科学这门核心课程的教授，缺乏专门的中西医结合内科学教材，如何在中医内科学的教授中贯彻中西医结合思想和理念是需要重视和解决的问题，本文以中医内科学的重要内容——以胃痛病的讲授思路为例，介绍中西医结合专业中医内科学的教学思路与方法。

1 授课内容与授课要点

1.1 概述部分

1.1.1 胃痛的概念 对中医内科学所描述的所有“痛”证进行横向比较，引导学生思考，指引学生了解胃痛与其他痛症的区别。简单描述造成胃痛的原因“胃失和降，胃气阻滞”，重点介绍胃痛“胃”的定位，指引学生了解“胃”与“心”的位置，为后续胃痛与心痛的鉴别打下基础。

1.1.2 胃痛的历代沿革 重点围绕金元之前对于“胃痛”的认识和金元之后对“胃痛”的认识进行讲解，通过各家学说对于“胃痛”的描述，明确指出金元之前所述“胃痛”一般指的是“心痛”，提出问题，引发思考，为什么金元之前包括张仲景在内的名医们没有把心痛和胃痛区别开？原因为何？使学生能够明确临床上对于胃痛和心痛的鉴别是非常容易误诊的地方，需要特别注意。同时，回顾第二章胸痹“真心痛”的相关知识点。

1.1.3 胃痛的讨论范围 简单介绍胃痛对应西医常见疾病如消化性溃疡、慢性胃炎等疾病，对于慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生这一特殊病理状态和其与胃癌之间的关系，指出慢性萎缩性胃炎病人临床表现与胃阴亏虚病人临床表现的相似处，引发学生思考，对于长期慢性胃病，同时有阴虚证候的病人，需要高度怀疑恶性病变的可能。

1.2 病因病机部分

1.2.1 胃痛的病因 讲述外邪犯胃，外邪以寒邪为主，“寒邪直中太阴”，以生活常识作为例子，增强学生认同感和对知识的理解程度；强调饮食伤胃是最重要的病因，并分别举例，强调生冷、饮食不规律、饮酒等对于脾胃的损害，以中药寒凉败胃为先导，提出药食伤胃的补充内容。同时举例非甾体消炎药、抗生素的副作用，指出西药也有伤胃的副作用，引导学生思考，中药的药性是否跟西药有一定共通之处？对于情志不畅，诱发肝失疏泄，肝气横逆侵犯脾胃导致胃痛进行重点讲解，这是《中医内科学》全书首次对“见肝之病，知肝传脾”这一重要理论进行描述，需要学生结合中医基础理论等课程进行思考，同时结合实例，深化理解。最后结合病例，对素体脾虚的病因进行阐述。

1.2.2 胃痛的病机 首先强调正常生理状态下的脾胃功能，脾主升清，胃主降浊，以通降下行为顺，当各种病理因素导致胃气阻滞，就会出现胃气不通，出现胃痛。结合病因，阐明胃痛的病理因素，主要包括外邪、食滞、肝气、湿热、瘀血，同时虚证见阴虚、阳虚，重点强调阴虚和湿热两种证型，引导学生思考两种证型的区别，一种预后较差，一种临床多见。同时强调“不通则通”这一概念，推导出“通则不痛”治疗原则。最后讲述胃痛预后转归的病机。

1.3 诊查要点

1.3.1 胃痛的诊断依据 介绍胃痛与其他“痛”证的鉴别，疼痛的位置是主要辨别要点，但不同痛证的兼证表现也是重要证据。

1.3.2 胃痛的相关检查 重点介绍胃镜的临床应用，可结合相关图片、视频，加深学生印象。同时介绍容易与胃痛混淆的相关疾病检查。在相关检查部分，应重点讲解胃镜在胃痛诊疗中的应用。结合胃镜在临床中的重要应用，提出胃痛相关疾病-慢性胃炎的分型（例如慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎等），进一步分析这些分型的中医临床辨证，引导学生发现问题、提出问题、分析问题和解决问题，引导学生对中西医理论相结合在临床应用进行思考，以期培养学生善于思考、勤于思考的意识，引导学生讨论，强化学生对中医与现代诊疗技术结合的认识，积极主动地完成本章的学习。

1.3.3 胃痛的治疗原则 重点讲解“从广义的角度去理解和运用通法”，再次引起学生的学习关注，思考狭义的“通法”指的一般是什么？让学生认真思考，积极说出自己的想法。同时结合病理因素，贯穿病因-病机-病理因素-治则治法-证治分型-方药主线，再次回顾胃痛的病因病机，并对下文证治分类进行前瞻性学习。

1.4 辨证论治

1.4.1 胃痛的证治分类 按照教材顺序进行7个证型临床表现，证机概要，治法、代表方及加减的讲解，结合实例，适当补充西医学、中药学、方剂学相关内容和临床经验，但每个证型都应有各自重点讲解内容和临床结合辨病的诊疗思路。

1.4.2 寒邪客胃证 描述发病急、疼痛重、或有表证特点，引导学生思考，是否有教材以外的方剂可以治疗该证型。

1.4.3 饮食伤胃证 讲解症状治疗的同时，对同样由于食滞导致的呕吐、腹痛等病症进行对比，强调中医学“同病异治、异病同治”的观点。

1.4.4 肝气犯胃证 该证型是临床上的常见证，对于肝气犯胃证的治疗也体现了中医学审症求因的重要观点，需要重点讲解。首先对于肝气犯胃证的病因和病机概要进行回顾，使学生进一步理解肝与脾胃之间的重要联系，强调对“见肝之病，知肝传脾”重要理论的认知。同时结合例子，使学生理解情志对脾胃运化功能的影响。从病机和病因入手，使学生明确在本证型中肝失疏泄导致“气滞”的重要线索，从而理解该证型以“胀痛”和“攻连胁痛”为主症，同时出现一系列“气机紊乱”为表现的兼证和舌苔脉象。可以联系经络腧穴学的相关知识，让学生体会“胁为肝胆之分野”这一概念，同时加深学科之间的联系性。由肝气郁结证入手，引出疏肝解郁理气的治疗原则和柴胡疏肝散常用方剂，简单进行方解，提出四逆散为基础方剂。提示学生对肝气郁滞进行思考，从而理解证型加减变化的由来：肝气横逆，气机郁滞较甚，则痛势较重，应加强理气，简单介绍金铃子散（川楝子、延胡索）加减，对川楝子的肝毒性进行介绍并提出临床针对措施；脾胃失和可能胃气上逆，出现嗳气频作，加降逆药物；气滞郁而化热可见吐酸，加中和胃酸药物；肝胃郁热，可用化肝煎或丹栀逍遥散，并简单介绍左金丸临床使用。最后引入“疏肝不忘和胃，理气还防伤阴”的重要观点，强调顾护胃气，后天之本的重要原则[2]。

1.4.5 湿热中阻证 该证型是《中医内科学》七版教材新增的证型，需结合现代人的生活习惯，“辛辣酒热，甘肥厚味”，食用过多，同时引入幽门螺旋杆菌感染的感念，使学生将幽门螺旋杆菌感染与湿热中阻二者联合起来，明确良好生活习惯对于胃痛治疗的重要性[3]。

1.4.6 瘀血停胃证 要注意瘀血停胃证型的变证，同时补充消化道出血临床危症的相关内容。

1.4.7 胃阴亏耗证 讲述萎缩性胃炎的重要特点即胃固有腺体的萎缩，导致胃酸分泌不足，这与中医胃阴不足的理论和表现十分接近；同时胃阴不足的病人在全身会有阴虚的表现：消瘦、乏力、阴虚内热伴有低烧，这些表现与西医学中的恶病质有一定联系，这又符合了萎缩性胃炎伴肠上皮化生属于“胃癌前期状态”理论。中医与西医理论知识的结合，才是中西医结合的正确方向，只有中西医理论结合，才能正确地指导临床治疗和用药，改变现在中西医结合仅仅是西医为主，配合吃中药的尴尬局面[4]。

1.4.8 脾胃虚寒证 需要根据中西医结合专业学生对于中医经典学习不足的特点，对小建中汤等方剂进行横向对比，加深记忆[5]。

1.5 预防调护 临证备要 对胃痛的预防调护和临证备要进行简单介绍，并进行小结。主要内容结束后，让学生归纳总结各证型胃痛的特点，结合治疗特点，以中医药整体观和辨证思维为指导思想，总结出各证型胃痛的基本表现和治疗方药，以课堂提问和讨论的方式进行，计入本课程的形成性评价成绩中。布置课下作业，要求学习委员收齐及时上交，了解学生对本章内容的掌握情况。

2 归纳总结

对于今后将从事中医脾胃病学、中医儿科学等领域的学生来说，本章节的内容是最基本和最常用的内容。胃痛是脾胃系疾病的常见症状，本章节需要掌握的知识和技能也是其日后工作的重点，所以预期学生学习热情较高，对于本课程的思考也较多，会在学习的过程中发现问题、分析问题、解决问题。

中医内科学课程一般安排在五年制中第三年上半学期进行，此时中西医结合专业学生已经学习了大部分的医学基础课，包括西医类和中医类基础课，其中西医类课程有：正常人体解剖学、生理学、生物化学、病理学、微生物与免疫学、药理学、诊断学等；而中医类课程包括：中医学基础、中医诊断学、中药学、方剂学，从中我们不难看出，在学习中医内科学之前，对于中西医结合专业的学生所接触到的基础课里，西医类的课程的数量要大大超过中医类课程。而一些中医学的基础课和经典课，如黄帝内经、各家学说一类的课程，是放在第三年上半学期与中医内科学的教学同步进行，另外一些如伤寒论、金匮要略等课程，由于学时的关系，仅仅作为选修课或者限选课供学生学习。对于中西医结合专业的学生来说，在学习中医内科学之前，中医的基础相对西医而言较为薄弱。更为重要的是，学生接受了大量西医学的知识后，对于中医学的理论和观念理解不透彻，甚至出现厌烦情绪，加之网络上、媒体上对于中医的质疑和指责声不断，也加重了这一现象。所以，在进行中西医结合专业中医内科学教学的过程中，应当着重强调中医的理念和科学性，强调中医药的疗效和群众的支持度，树立学生对于中医的信心，改变不良观念。