李坤寅辨治子宫内膜异位症痛经经验总结

李亚希欧银凤李坤寅

（1 广州中医药大学第一临床医学院中医妇科学，广东 广州 510000；

2 广州中医药大学人事处，广东 广州 510000）

子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症，简称内异症。近年来子宫内膜异位症发病率更逐年增长，在育龄期妇女的发病率为10%～15%，伴有盆腔疼痛达80%，合并不育者50%，严重影响女性健康[1-2]。中医古籍中无“子宫内膜异位症”的名称记载，根据其主要症状和体征，可归属于“痛经”“癥瘕”“不孕”等病症。

李坤寅教授师从全国第三批名老中医欧阳惠卿教授，系广州中医药大学第一附属医院教授，博士生导师。从事临床余30年，经验丰富，擅长治疗多囊卵巢综合征、子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症等疑难杂病。吾幸侍其临诊学习，现将李坤寅教授治疗子宫内膜内膜异位症痛经的经验总结如下。

1 肾虚血瘀为基本病机

张景岳在《景岳全书》中记载:“瘀血留滞作癥，惟妇人有之。其证则由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或郁怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不得，总由血动之时，余血未尽，而一有所逆，则留滞日积，而以成癥矣”。瘀血凝结于冲任、胞脉，致冲任、胞脉气血运行不畅，日久成瘀，瘀血久而结成癥瘕。《诸病源候论》云：“月水不通，久则血结于内生块，变为血瘕，亦作血癥。”“血瘕病，……令人腰痛，不可以俯仰，横骨下有积气，牢如石，小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹下挛，阴里若生风冷，子门擗，月水不时，乍来乍不来，此病令人无子。”这一论述与现代医学对子宫内膜异位症的认识极为相似[3]。《诸病源候论》云“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以至体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉”。《妇科玉尺》云：“至如痛经一症，乃将行经而少腹腰腿俱痛，此瘀血。”李教授认为，先天禀赋不足，或大病久病，或手术损伤，或房劳多产，可损伤肾气。肾阳不足则血失温煦，运行迟缓，血液瘀滞；肾阴不足，内生虚火，热灼血瘀。瘀血阻络，凝滞胞宫、胞脉而发病。

2 分阶段调治

李教授认为随月经周期性变化，冲任胞宫气血消长，患者周期性出现痛经、下腹坠胀、肛门坠胀感，有些甚至严重影响正常日常生活和工作。应随胞宫冲任藏泻，以月经周期为动态周期，分阶段以进行调治。

经前期以阳长为主，以利于排泄月经，而行经期阳盛转阴，以排除经血[4]。李教授辨治本病经前期、行经期治疗以活血化瘀、理气止痛为主，使气血运行通畅，促进月经的排出，以达到缓解疼痛的效果。常使用白芍、五灵脂。三七、益母草、牛膝、没药之品以活血化瘀，五灵脂、生蒲黄活血祛瘀的同时，更有散结止痛之效，木香、乌药、延胡索之品理气止痛。伴腰骶部疼痛明显者，加杜仲、川续断以补肝肾、强筋骨。

经后期血海空虚，子宫藏而不泻，是新周期物质形成的基础时期[5]。肾为先天之本，主先天之精，肾精充足是月经正常来潮的前提条件。脾主运化，为后天之本，脾化生气血以充养先天肾精。气血运化失调，血液运行不通畅，不通则痛。李教授经后期中药辨治以补益肾精、健脾益气为主，常用熟地黄、酒萸肉、淫羊藿、桑寄生、菟丝子、续断之品固肾益精，白术、黄芪、山药、茯苓、陈皮之品以健脾益气。

3 调畅情志 调整饮食 坚持运动

除了准确的辨证用药，必要的心理疏导对子宫内膜异位症痛经治疗至关重要。患者的情绪往往对月经有着重大的影响，情志所伤往往会影响肝经气机，导致肝气郁结，肝主疏泄，有调节血液、疏导气机的作用。李教授在和患者的交谈过程中，鼓励患者建立乐观的生活态度，放松心情，遇见问题不要焦虑。同时建议患者调整饮食，尽量少食辛辣、油炸等刺激之品。加强体育锻炼，坚持每日运动，养成好的体魄。改变不良的生活作息，避免熬夜，起居规律。

4 医案举例

患者蔡某，女，31岁。2016年3月28日初诊。主诉：痛经进行性加重1年余。月经于14岁来潮，平素月经规律，经期5天，周期25～27天。近1年余经前出现下腹部疼痛，月经第2～3日痛经剧烈，需服止痛药（具体不详）。末次月经（LMP）：3月6日，6日净，量中，色鲜红，有血块，痛经，需服止痛药，伴腰酸，伴肛门坠胀感。现咽痛，纳可，眠欠佳，多梦易醒，二便调。舌尖红，苔薄白，脉细。未避孕。2016年3月15日B超检查示：子宫大小约55 mm×40 mm×40 mm，内膜厚约8 mm，右侧卵巢见一大小约14 mm×12 mm囊性无回声，考虑卵泡，左侧附件区未见明显异常。2016年3月16日查血清CA 125：44.14 U/mL。妇检：外阴发育正常，已婚已产式，阴道畅，壁光滑，可见少量白色分泌物，宫颈柱状Ⅰ°上皮异位，3点处见一大小约3 mm×4 mm纳氏囊肿，后穹窿可触及一大小约1 cm×3 cm的硬性结节，触痛明显。子宫前位，常大，质中，活动度可，双附件区未扪及明显异常。西医诊断：子宫内膜异位症。中医诊断：痛经肾虚血瘀。处方：桑寄生、菟丝子、续断、白术、何首乌、丹参、乌药、白芍、夏枯草各15 g，竹茹、川芎各10 g，木香、甘草各6 g。共7剂，日1剂，水煎服。

4月9日二诊：LMP：3月30日，5日净，量中，色鲜红，有血块，仍诉经前及经期腹痛，需服止痛药，腰酸伴肛门坠胀感。纳可，睡眠较前改善，二便调。舌淡暗，苔薄白，脉细。避孕套避孕。处方：牡蛎30 g，黄芪、茯苓、何首乌各20 g，桑寄生、酒萸肉各15 g，醋莪术、醋三棱、淫羊藿、三七、竹茹各10 g，甘草6 g，陈皮5 g。共10剂，日1剂，水煎服。

4月23日三诊：今日月经来潮，量中，色暗红，有血块，下腹隐痛，较前缓解，未服止痛药，腰酸伴肛门坠胀感。自觉乏力，咽痛，偶头晕，纳可，眠一般，多梦易醒，二便调。舌淡暗，苔薄白，脉细。避孕套避孕。处方1：益母草30 g，白芍、醋延胡索、黄芪、乌药、盐牛膝、夏枯草各15 g，五灵脂、三七、木香、醋没药、大黄各10 g，甘草6 g。共5剂，日1剂，水煎服。处方2：山药30 g，桑寄生、茯苓各20 g，菟丝子、熟地黄、续断、淫羊藿、柏子仁、酒萸肉各15 g，竹茹、三七各10 g，甘草6 g，陈皮5 g。共10剂，日1剂，水煎服。嘱患者先服处方1，大黄后下，若腹泻，改同煎，续服处方2，并嘱其注重生活调摄，放松心情，避免进食辛辣刺激之物。

随后患者定期14～20日于门诊复诊，处方依上方随症加减，坚持服药4个月经周期，痛经明显减轻，不需服用止痛药，且能正常工作，腰酸伴肛门坠胀感较前明显缓解。

按：患者痛经进行性加重1年余，初诊恰逢经前，考虑患者同房未避孕，治以补肾健脾，理气止痛为主，以菟丝子、桑寄生、续断、何首乌补肾益精，白术健脾益气，白芍养血止痛，丹参活血化瘀，乌药、木香、川芎理气止痛，夏枯草清肝泻火，甘草调和诸药。二诊以桑寄生、酒萸肉、淫羊藿、何首乌补肾益精，莪术、三棱行气止痛，三七活血止痛，牡蛎软坚散结，黄芪、陈皮、茯苓健脾益气，竹茹清热凉血，甘草调和诸药。三诊恰逢经期，以五灵脂、延胡索、没药、三七、白芍活血止痛，益母草、牛膝活血通经，木香、乌药理气止痛，黄芪健脾益气，夏枯草清肝泻火，大黄祛瘀，甘草调和诸药，经后期以菟丝子、淫羊藿、熟地黄、酒萸肉、桑寄生、续断补肾益精，茯苓、陈皮、山药健脾益气，柏子仁养心安神，竹茹清热凉血，三七活血止痛，甘草调和诸药。患者痛经明显改善，随后复诊随症加减即可。

[1]石一复，李娟清.子宫内膜异位症的定义和发病有关理论[J].现代实用医学，2007，19(11):849，863.

[2]Giudice LC.Endometriosis[J].New Engl J Med.2010，362(25):2389-2398.

[3]周艳艳，尤昭玲，冯光荣.试析血瘕与子宫内膜异位症[J].中医临床研究.2014，19（6）：48-49.

[4]温利丹，支艳.中医时间医学在月经病中的应用[J].中医学报，2017，32（5）：780-783.

[5]魏飞跃，文乐兮，尤昭玲.月经病组方用药规律探讨[J].辽宁中医药大学学报，2011，13(3):39.