冯兴华治疗瘀血痹学术思想

2018-02-09马桂琴冯兴华何夏秀刘宏潇

中国中医药现代远程教育 2018年4期

马桂琴冯兴华何夏秀刘宏潇

（中国中医科学院广安门医院风湿病科，北京 100053）

冯兴华教授业医五十载，是我国著名的中医风湿病学术带头人、风湿病大家，笔者试将老师治疗瘀血致痹的学术思想及应用心得与同道分享。

风湿病的病因病机较复杂，主要有外感六淫邪气，营卫气血失调，脏腑阴阳内伤，痰浊瘀血内生[1]四个方面。瘀血作为病理产物同时又作为致病病因加重了风湿痹病的病情。冯兴华教授认为瘀血作为致病因素和病理产物贯穿了以关节病变为主要表现的风湿病，对造成内脏损害的风湿病，瘀血在某些疾病的发展阶段也起到很重要的作用。瘀血痹的关节表现为：关节刺痛，固定不移，疼痛夜甚，拒按，关节面色暗，同时伴有目眶色黯黑，面色青灰，口唇紫暗，舌下络脉迂曲怒张等。瘀血往往同时与痰浊并见谓之痰瘀痹，证见关节畸形，肿胀，屈伸不利，并伴有痰核，硬结，瘀斑等。

1 瘀血致痹与肝气痹

冯兴华教授认为，瘀血痹是基于中医气血理论而提出的。瘀血痹是肝气痹进一步发展的结果。早在《素问·痹论》就指出：“淫气忧思，痹聚在心”[2]，《中藏经》也说：“气痹者，愁思喜怒过多，则气结于上……宜节忧思以养气，慎喜怒以全真，最为良矣。[3]”明·李梃《医学入门》：“周身擎痛麻者，谓之周痹，乃肝气不行也[4]。”冯教授继承前贤思想，进一步提出痹病非独由风寒湿诸邪气而导致[5]，同时发展了叶氏理论认为，瘀血于风湿病而言，无论在经在络均可导致瘀血痹的产生。

2 辛香行气法治疗瘀血痹

冯兴华教授认为，从分析瘀血痹的代表方剂可以充分体会到瘀血痹的治法。王清任身痛逐瘀汤（《医林改错》）来源于趁痛散（《丹溪心法》）。处方中有川芎、当归、桃仁、红花、五灵脂、没药、牛膝、地龙等活血化瘀的药物，配伍香附、羌活、秦艽。其中香附以行气见长，《本草正义》[6]谓：“香附，其甚烈，香气颇浓，皆以气用事，故专治气结为病”，本方用香附意在行气，推动血行。方中用羌活、秦艽过去认为是治疗痹病，用以祛风除湿，老师认为羌活、秦艽尚有行气之功，乃是由于羌活、秦艽两味药都是辛味之品，辛味能行能散，在大队的活血化瘀的药物中加羌活、秦艽可以增强本方行气的功能，如果身痛逐瘀汤无羌活和秦艽就不能称之为身痛逐瘀汤了。

同时冯兴华教授认为行气主要是行肝之气，以行肝气法治疗气滞血瘀证，是因为肝主疏泄，主全身的气机调畅。如身痛逐瘀汤用香附理气，香附入肝经，行肝气。再如李东垣之复元活血汤（《医学发明》）治疗跌堕，恶血结于胁下，方中柴胡用意一是引药入肝经，二是行气，因柴胡是肝经第一要药，疏肝理气，也是行肝气；另外王清任之血府逐瘀汤（《医林改错》）方中内含四逆散，意在疏理肝气，调畅气机。因此可以更加清楚地体会行气化瘀的行气是疏肝气，行肝气。

3 验案赏析

案1王某，女，47岁。初诊：2010年8月13日初诊。主诉：四肢多关节肿痛1年余，加重1个月。现病史：患者1年前劳累、受凉后出现双手多关节肿痛，服用芬必得后症状渐缓解。其后1年间，反复发作全身多关节肿痛，外院诊断为类风湿性关节炎，给予甲氨蝶呤10 mg，口服，每周1次，及雷公藤多苷20 mg，口服，每日3次，服用3个月后出现肝损害，自行停药。刻下症：双腕关节及双PIP、MCP关节周围皮温高，右肘关节肿痛，屈曲不能伸直，晨僵＞2 h，乏力，纳呆。舌红苔黄厚，脉滑数。化验室检查：ESR 49 mm/h，H-CRP 45.97 mg/L，RF 362 IU/mL，CCP 2978 IU/L。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证（风挟湿热，痹阻关节）。治以祛风清热利湿、活血通络。方选身痛逐瘀汤加减。处方：羌活10 g，秦艽10 g，防风10 g，金银花30 g，连翘15 g，土茯苓30 g，苍术12 g，生薏米30 g，当归12 g，赤芍15 g，丹参30 g，红花10 g，乌梢蛇15 g，生黄芪45 g，生甘草6 g。水煎服，日1剂。同时加用雷公藤多苷20 mg，口服，每日3次。9月20日二诊，关节肿痛明显减轻，右肘关节已能伸直，晨僵＜1 h，乏力减，口干，腰膝酸软，舌红苔薄黄，脉细数。仍守上方，减萆薢、防己，加骨碎补15 g，枸杞子10 g，以补益肝肾。11月2日三诊，关节肿痛基本消失，右腕关节稍肿，余无关节肿痛，舌淡红苔薄，脉细数。化验室检查，ESR 27 mm/h，H-CRP 7.2 mg/L，血尿常规及肝肾功能均正常。上方继服30剂，以巩固疗效。

按：此病例有如下特点，关节红肿热痛，舌红苔黄厚腻，脉滑数，伴有血沉、C反应蛋白等炎症指标增高，属活动期湿热阻络证候，按照通行的方法，首选清热利湿法治疗，但冯教授认为，类风湿关节炎西医病理属于滑膜的恶性增生，血管翳的侵蚀导致软骨及骨的破坏，属于瘀血痹的范畴，所以必须用活血药，在方剂的选择上也可以行气逐瘀之身痛逐瘀汤配伍清热利湿的药物，本例在中西合参把握病理的基础上，方药丝丝入扣，因此取得了很好的疗效。

案2何某某，男72岁。初诊日期：2016年11月7日。主诉：肩踝髋诸关节痛数月加重2周。关节无红肿，无发热，以酸痛为主，关节活动范围正常，口唇紫暗，双肘、双手掌及手指伸侧面散在斑片样皮疹。舌质暗，舌下络脉迂曲、苔薄黄，脉弦滑。既往有腰椎间盘突出史，慢性湿疹病史。诊断：关节风湿症，腰椎间盘突出症，慢性过敏性皮炎。中医辨证：瘀血阻络，治法：活血行气，化瘀通络，方以血府逐瘀汤合身痛逐瘀汤合方。处方：生地黄20 g，桃仁12 g，红花12 g，赤芍15 g，炒枳壳10 g，柴胡10 g，川芎10 g，怀牛膝10 g，莪术15 g，土鳖虫10 g，醋五灵脂10 g，乳香6 g，羌活8 g，独活12 g，炙甘草10 g，白鲜皮20 g，制香附15 g，砂仁6 g（后下）。7剂。复诊日期：2017年11月11日。诉服上药4剂，关节疼痛消失。

按：本病例是作者临诊病例。此病例特点是周身关节痛，关节不肿，痛以酸痛为主，口唇紫暗，舌质暗，诊断为瘀血阻络，以活血通络化瘀止痛为治，又考虑到老年高龄，口唇紫暗及舌下络脉迂曲，参照王清任血府逐瘀汤适应症，故以血府逐瘀汤和身痛逐瘀汤治疗，辨证准确，效如桴鼓。