髂腰肌与脊柱退行性病变相关性研究※

张 荣 范华雨 程 坤

（1 河南中医药大学硕士研究生2017级，河南 郑州 450000；2 河南中医药大学硕士研究生2016级，河南 郑州 450000；3 河南省洛阳正骨医院·河南省骨科医院颈肩腰腿痛一科，河南 郑州 450000）

脊柱退行性病变多指脊柱局限性节段的改变，多由于常年负累、不良体位、外伤及慢性炎症所引起，以骨关节、韧带、椎体及椎间盘等的退行性变为临床表现形式[1]。有学者提出其可从督脉论治即“年老伛偻者甚多，皆督脉虚而精髓不充之故”[2]。近年来国内外文献针对髂腰肌与脊柱退行性改变的阐述较少，笔者在此对该方面进行归纳总结，就髂腰肌生物力学特征及临床相关疾病特点进行详细阐述。

1 目前国内外对髂腰肌的认识

1.1 髂腰肌生物力学特征 髂腰肌作为髋肌前群肌组成之一，由髂肌、腰大肌、腰小肌所组成，是脊柱核心稳定性肌群的重要组成部分，该肌是构成屈髋功能的主要单位。传统观点认为其功能是前屈和外旋髋关节，而单大卯等[3]研究认为该肌具有内旋髋关节的功能。通过构筑学特征将骨骼肌分为速度型及力量型，刘建等[4]测量去除脂肪及筋膜后的髂腰肌肌构筑指数并分析，认为该肌倾向于速度型，对屈髋时的幅度和速度有影响。

1.2 髂腰肌是重要核心肌群之一 核心肌群的说法众多，其中一种认为支持腰-骨盆-髋的29对肌肉为此肌群，与骨骼、韧带共同构成维持人体稳定性的系统。核心肌群分为稳定及动力两个系统，位置较深的肌群主要分布于脊柱周围，参与脊柱的稳定，又称为稳定肌；位于表浅的肌群走行较长，通过回缩产生向心力控制脊柱的运动方向，又称为运动肌。其中髂腰肌属于动力系统，分布于腰椎及骨盆。目前对于多裂肌及腹横肌等的研究较多，髂腰肌的相关研究还较匮乏。

2 髂腰肌与脊柱的相关性

核心肌群主要维持脊柱活动及其稳定性，并且能够控制脊柱在冠状面、矢状面、水平面三个方向的运动。运动肌群（如髂腰肌与竖脊肌等）共同协作控制脊柱的旋转、侧弯等活动，并且可以对抗较强的外力冲击。作为髂腰肌的重要组成，腰大肌和髂肌上部同时运动时可屈曲股部及骨盆，当一侧腰大肌收缩时会产生脊柱同侧弯曲；远端支撑时双侧腰大肌收缩能够牵拉脊柱向股部移动，产生弯腰动作及骨盆前倾，该肌能够稳定脊柱与骨盆。腰大肌的支撑力联合背部竖脊肌肌力维持了正常腰椎生理曲度并共同维持脊柱稳定。髂腰肌不仅单独作用于腰椎节段，其对骨盆、颈胸椎的活动均有影响。研究表明脊柱伸展应力腰椎段有73.73%来自于腰大肌作用力，通过脊柱周围韧带（如前纵韧带、后纵韧带等）作用带动颈胸椎运动[5]。

腰大肌起始肌腱位于T12-L5椎体及横突，周围神经走形较为复杂，且分支较多。髂腰肌长期受牵拉、扭转出现劳损性损伤会导致肌肉内神经循行之处发生病变，常见表现为腰痛、腹股沟压痛、腹股沟至股骨小转子周围疼痛、患侧下肢肌力下降和（或）感觉异常等[6]。髂腰肌劳损性腰痛常误诊为腰椎间盘突出症或髋关节疾病等，延误病情，产生不必要的治疗费用，且对患者身心造成压力，因此，强调髂腰肌自身损伤能够引起疼痛是十分必要的。

3 髂腰肌与脊柱退行性病变的相关性

目前，大多数观点认为核心肌群与慢性非特异性下腰痛 （chronic non-specific low back pain，CNSLBP）关系密切，而腰椎节段性失稳、失控制则是CNSLBP发生的重要影响因素之一[7]。有学者[8]认为，腰部肌肉肌力下降引起的腰椎失稳与腰痛互为因果。另外，腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH） 常与腰痛有着直接关系。

人体维持直立状态的重要结构包括脊柱、骨盆及下肢，其中骶骨是脊柱与骨盆的重要连接。骶骨偏位、骨盆倾斜与下肢功能性短缩能够代偿性或适应性地引起脊柱畸形以维持身体平衡。骶骨偏位与腰椎侧弯相关性强，限于胸腰椎活动度较小，故一侧腰大肌痉挛可导致同侧腰椎侧凸、胸椎侧凹和旋转[9]。腰椎运动节段的稳定性指在负荷的情况下保持腰椎结构不超出正常形变范围，腰椎刚度及活动度的下降表明腰椎出现失稳。腰大肌面积萎缩及肌力改变会造成腰椎节段生物力学失稳，进而影响脊柱上段及骨盆结构。

一般来说，腰椎退变是引起腰椎间盘突出的基本病因，如今由于生产方式的改变，脑力性劳动增加，久坐成为新的发病因素。久坐使腰大肌长时间处于松弛状态，对腰椎牵拉力量减弱，椎间盘纵向受力增大，椎间隙变窄，腰曲减小，久之诱发腰椎间盘突出。卧位时深压LDH患者腹部腰大肌位置可出现压痛阳性、肌张力增大，肌肉变硬或出现结节、条索样改变[10]。

腰大肌双侧肌力的不对称造成腰椎失稳，椎间盘所受剪切力增大，是造成腰椎间盘突出的重要解剖因素之一。白玉等[11]对比LDH病人MRI上腰大肌横截面积的分析结果支持这一观点，同早年陈进军等[12]得出的研究结果类似，但陈进军等[12]还认为椎间盘突出方向与腰大肌萎缩侧一致。田媛等[13]研究发现LDH病人受累侧髂腰肌体积均匀减少、萎缩等表现的确能在CT和MRI上表现出来，退变的髂腰肌有时可见被脂肪组织替代。

4 从髂腰肌论治脊柱退行性病变

4.1 治疗腰椎间盘突出症 LDH的典型表现是腰腿疼。在中医学上可对应“痹病”“腰痛病”“痿证”等病名，古代经典《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，又云“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿气也”。风、寒、湿、气滞、血瘀等可引起LDH的发生，且与膀胱经、督脉等有紧密联系，如清代沈金鳌《杂病源流犀烛》：“年老伛偻者甚多，皆督脉虚而精髓不充之故”。现代医学将LDH的发病归因于腰椎、韧带及椎间盘等的退行性病变。治疗LDH的疗法分为手术及保守治疗，但具有手术指征的患者较少，通常采用保守治疗即可。常见保守治疗有手法、针灸、中药熏蒸及中药内服等。

根据髂腰肌在LDH中的表现及力学特征，赵明宇[14]、白玉等[10]用MRI评价腰腹部联合手法治疗LDH，证实该手法可以恢复两侧腰大肌力学平衡，缓解腰大肌痉挛，改善腰椎侧弯曲度，流通经脉气血，气行则血行，血荣则不痛，对本病治疗有较好的评估和指导作用。吴国良[15]运用阿是穴理论结合针灸深刺髂腰肌，治疗LDH总有效率高达96.25%。有学者针刺腰部常规穴位配合天枢穴（腰大肌经过）也能明显缓解腰痛并改善功能障碍[10]。

4.2 髂腰肌局部治疗缓解腰痛 治疗脊柱缓解腰腿痛效果不佳可以考虑髂腰肌损伤。髂腰肌劳损的概念首先由张睿[6]提出，即髂腰肌在突然受力状态下产生牵拉、扭转等造成的损伤。其提出治疗髂腰肌劳损使用反阿是穴理论，利用针灸深刺髂腰肌肌腱或肌腹，临床治疗中有效率为95.5%。付涛等[16]提出使用黄氏理伤手法治疗髂腰肌劳损，以推法、按法为主要手法，沿肌肉纤维走行至痛点进行按压，肌肉松弛后再按肌肉纤维走行推按。此法可以加快肌肉修复、促进血液循环、加快炎症吸收。

髂腰肌损伤的特点是腰部喜暖怕冷，僵硬疼痛，直腰不易，髋关节活动不能自如。侯毅等[17]提出的利用髂腰肌手法松解术作用于直腰困难的腰痛病疗效显著，该手法通过直接作用于治疗点达到松解肌肉痉挛、缓解腰痛的目的，术中需注意推开腹直肌是必要的。

因为腰大肌位置较深，姚亚杰[18]、张佳信等[19]使用针刀对腰大肌损伤引起的腰腿痛病人进行治疗。腰大肌损伤多表现一侧腰疼、大腿前侧及L5神经性疼痛为症状的腰腿痛。曲天义等[20]治疗腰大肌紊乱症选择中药熏洗、微波配合手法，能够有效缓解肌肉痉挛，促进软组织修复，加快病理产物吸收。

目前通过训练核心肌群稳定性治疗下腰痛在运动学及康复学逐渐广泛应用，增强核心肌群稳定性可以有效缓解并预防非特异性下腰痛，锻炼可徒手训练或结合器械训练，而节律性呼吸也是训练的一方面[21]，结合中国传统五禽戏还可以有效降低复发率[22]。

5 结语

髂腰肌作为脊柱核心肌群之一，对维持脊柱-骨盆-下肢的稳定性十分重要。目前人们将腰腿痛的治疗重点集中于脊柱本身的病变，而忽略了髂腰肌这一重要肌肉，我们应当加强脊柱退行性病变与髂腰肌联系的观念，另辟蹊径，减少误诊误判。目前MRI、CT、超声和肌电图能够很好帮助诊断髂腰肌疾病，相信随着技术的不断发展，人们对髂腰肌相关疾病的认识会越来越清晰。