慢性咳嗽不明原因干咳的证候特殊性※

黄婉怡 潘俊辉

（广州医科大学附属第一医院中医科，广东 广州 510120）

不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽，是指以咳嗽为唯一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X线检查无明显异常者[1]。严格依照《咳嗽的诊断与治疗指南》[1]诊断程序后仍有部分患者病因不明（本文将这部分病例称为“慢性咳嗽病因不明病例”），在广州呼吸疾病研究所咳嗽专家门诊的不明原因病例至少达到15%。由于诊断不明，无法进行针对性治疗，这部分病例成为了诊治慢性咳嗽的新难题。笔者曾参与难治性慢性咳嗽中医临床研究[2]，发现虚实夹杂证候普遍存在，“本虚”方面以肺脾气虚、肺肾两虚多见。

为进一步发挥中医辨证论治在难治性慢性咳嗽的独特优势，笔者针对“慢性咳嗽病因不明病例”开展专项中医研究，近3年在广州呼吸疾病研究所咳嗽专家门诊收集“慢性咳嗽病因不明病例”50余例，在学术导师潘俊辉教授（第六批全国老中医药专家学术经验继承导师，广东省名中医）指导下，研究其中医证候特点并对部分病例进行中医治疗，发现大部分病例（＞80%）的咳嗽是以干咳或少痰为主要特点[3]。这部分病例的中医证候有一定特殊性，现初步探讨如下。

1 干咳以气虚和阳虚居多，阴虚少见

中医辨证中，干咳多属于阴虚或肺燥，而在慢性咳嗽不明原因病例中，患者虽多见干咳、痰少、痰黏难咳出，或伴有口干、咽干、咽痒等类似阴虚表现的症状，但纯属阴虚的比例甚少，大部分病人属于肺气虚、肺脾气虚或气阳虚，部分病人兼有肺阴虚。这类患者的咳嗽特点为：气道敏感性高，吸入冷空气、刺激性气味或在空气混浊处容易诱发咳嗽；咳嗽遇“寒”加重，包括咽喉或背部受凉、接触冷水、喝冷饮、进食寒凉性质的食物药物等；咳嗽时喜饮温水热水，往往得热咳减；咳嗽欠力，劳累时咳嗽加重，常伴有易疲劳、反复感冒、自汗、恶风等全身症状；多见舌淡，舌体瘦薄或胖大，或见齿痕，苔白或白滑，脉虚缓。

一般气虚、阳虚者多见痰多、痰白清稀，但慢性咳嗽的患者多见干咳、少痰、口干，从病机上分析，主要是肺气虚弱，无力布津上承所致。肺为娇脏，不耐寒热，肺虚则无力御邪，故临床上肺虚患者多见气道敏感性增高。治疗上可加强培补中气，培土生金。

案1廖某，女，62岁，就诊日期2012年2月，主诉为“咳嗽2年余”。行胸片、诱导痰细胞学检查、肺通气功能加支气管激发试验未见异常，胃镜提示“慢性浅表性胃炎，Hp（+）”，先后接受抗组胺剂、抗生素、吸入糖皮质激素、质子泵抑制剂加促胃动力药、镇咳药、中药等治疗未见好转，糖皮质激素吸入加小剂量口服可使咳嗽减轻但不能彻底治愈，患者拒绝继续使用，停药后服用川贝母、南北杏仁炖雪梨1次，咳嗽进一步加重而就诊中医。

患者形体偏瘦，面色偏黄，刺激性干咳为主，每当吸入冷空气或油烟、辛辣等刺激性气味则诱发较为剧烈的咳嗽，严重时伴有尿失禁，间中咳出少量黏稠白痰，痰难咳出，咽干明显且饮水不能缓解，时有咽痒，日夜均咳，日咳较频繁，夜咳1～2次而影响睡眠，胃纳可，二便调。舌淡、苔薄白，脉弦。查体：咽充血（+），余无特殊。辨证为肺气虚夹风痰，以止嗽散加味，百部15 g，紫菀15 g，荆芥10 g，陈皮10 g，桔梗10 g，白前10 g，炙甘草5 g，白术10 g，姜半夏10 g，干姜8 g，五味子10 g，细辛6 g。5剂，日1剂，水煎服。嘱患者戒生冷、辛辣。

二诊：患者诉服上方当晚无咳，一夜安睡，服药5剂后咳减六七成，仍为刺激性干咳，无痰，咳嗽时感觉气紧，咽干明显，时有咽痛，余大致同前。前方去白术、炙甘草，加玄参10 g，麦冬10 g，甘草5 g以利咽。3剂，日1剂，水煎服。嘱患者若见口淡、便溏去麦冬。

三诊：咳嗽进一步减轻，咽部舒适，间有咽干口干，大便稍溏。仍予一诊方药，干姜减至5 g，加茯苓10 g，玄参10 g。5剂，日1剂，水煎服。

四诊：基本已无咳嗽，偶因吹冷风诱发轻微干咳，咽喉无不适，稍口干、口淡，大便稍溏。予理中汤加味，党参10 g，白术10 g，干姜5 g，炙甘草10 g，五味子10 g，细辛6 g，茯苓10 g，紫菀10 g。5剂，日1剂，水煎服。药后痊愈。

2012年6月，患者受凉感冒咽痛，自行服用抗病毒口服液后感冒缓解，留有咽痒咳嗽，予止嗽散原方，百部15 g，紫菀15 g，荆芥10 g，陈皮10 g，桔梗10 g，白前10 g，甘草5 g，生姜3片。3剂治愈。

按：本病案提示了对于 “慢性咳嗽不明原因病例”的干咳不可一味地从滋阴润肺考虑。患者虽干咳而仍能用干姜、细辛、法半夏等温药，稍用玄参、麦冬虽咽部舒缓但见口淡、便溏，可见其肺脾虚弱、气阳不足方为根本。所谓 “久病必虚”，对于慢性咳嗽患者，久咳肺虚虽可能有阴虚津伤的一面，但气虚、阳虚可能更需要重视。

2 症状上无痰 病机上有痰

慢性咳嗽不明原因病例中，患者自诉为干咳无痰或少痰的占90%以上，但仔细追溯病史，患者其实还是有“痰”：部分病例会在晨起咳出黏痰，之后就一整天都无痰；部分病人虽然大部分时间是干咳，但偶尔咳出痰后咳嗽能明显缓解；部分病人自觉喉间有痰但不能将痰咳出；少数特殊病例确实一直是干咳，但服药后吐出黏稠痰块后咳嗽痊愈。

肺主气，又主通调水道，肺中的“津”与“气”密切关联，气行不畅则津液输布郁滞。咳嗽者肺气不利，使肺中津凝不布、郁而成痰，痰阻气逆则作咳。若有肺中虚冷或肺脾俱虚，则痰之为患更甚。提示临床上即使是干咳的患者也要注意其病机上是否有“津凝成痰、痰气交阻”的一面。

案2韩某，男，27岁，就诊日期2012年1月，主诉为“咳嗽半年余”。于2011年6月夏暑天受凉感冒经治后咳嗽迁延不愈，行胸片、胸部CT、诱导痰细胞学检查、肺通气功能加支气管激发试验未见异常，自诉在西医就诊已服用多种药物疗效不显（具体用药未见病历资料），吹冷风或饮冷水会使咳嗽加重，影响正常的生活工作。

患者为办公室文员，长期在空调下工作，形体适中而不壮实，怕吹冷风，咽部或背部受凉则咽痒作咳，咳嗽呈阵发性连声咳，难以自止，自诉“用很烫的开水烫一下喉咙”才能逐渐缓解，日间咳为主，基本是干咳，偶然在晨起时咳出少量白稀泡沫痰，口淡，喜热饮，纳眠可，大便2～3日一行、不干结。舌淡胖、齿痕、苔薄白润，脉滑。查体无特殊。辨证为肺脾虚寒夹痰，予治冷嗽方加味，党参15 g，白术15 g，干姜5 g，炙甘草10 g，五味子10 g，细辛6 g，款冬花15 g。3剂，日1剂，水煎服。嘱患者严戒生冷饮食及寒性药物食物，注意避风寒。

二诊：患者诉服药2剂后次日晨起咳出大块灰白色带有黑点的胶冻状痰，自觉痰液很冷，痰咳出后感觉舒畅，下午再服药1剂，发现痰液明显增加，每次咳嗽都能咳出白稀痰，咳嗽次数较前增多但痰出后咳嗽可止而无需再饮热水，余症和舌脉大致同前。予前方加茯苓15 g。4剂。

三诊：咳嗽好转八九成，间有轻微咽痒咳嗽伴少量稀白痰，口淡明显减轻，大便基本1日一行，舌淡胖，齿痕减轻，苔薄白，脉滑。欲予理中汤加味以善后，患者要求停药，嘱患者痊愈后务必增加户外体育锻炼，达到运动后微微汗出的效果，以此增强肺气卫外的功能。半年后随访，咳嗽无再发。

按：治冷嗽方出自 《朱氏集验方》，原治脾肺虚寒、咳嗽痰稀，饮热汤暂止者。本例患者以干咳为主，并无咳吐清稀痰涎，主症有异但病机切合。肺主皮毛，最易受邪，患者长期在空调下工作，缺乏运动，平素毛腠不开，肺气不宣，人身之气与自然之气沟通不足，日久则肺气虚弱，空调阴冷之气从皮毛而入，日久则肺中虚冷。咳嗽迁延不愈，与肺气无力宣发御邪、邪气留连而不解有关。正是由于中气不足，津凝成痰而无力上承，才出现了肺脾气阳不足却不见痰多清稀、反见干咳无痰的特殊表现。本例患者服药后从无痰到有痰、再到痰出咳减的特殊变化，提示了对于慢性咳嗽的患者，即使是干咳或少痰，需要重视其病机上的“痰”，治疗上注意痰不化则气不行。