黄海波教授诊治卵病经验采菁※

黄震洲 张龙梅 荣宝山

（1 呼和浩特市蒙医中医医院黄海波全国名老中医药专家传承工作室，内蒙古 呼和浩特 010030；2 内蒙古医科大学中医学院中医临床基础教研室，内蒙古 呼和浩特 010031）

黄海波教授认为虽然多囊卵巢综合症、闭经、高泌乳素、卵巢储备功能下降等疾病的发病因素众多，但均可引起患者排卵障碍而致不孕症的发生。故将这些疾病引起的不孕症统称为“卵病”。

1 对不孕症的认识

现代医学认为排卵正常，精液正常，有正常的性生活，精卵能在输卵管内相遇并结合成受精卵，顺利的输入宫腔，子宫内膜准备充分，适于受精卵着床，此环节中任何一个异常，便可导致不孕症。唐《千金要方·求子》云：“凡人无子，当为夫妻俱有五劳七伤、虚羸百病所致”。黄海波认为不孕（育）症病情繁杂疑难，病程迁延，是许多疾病或多种因素造成的一种结果，而非独立性疾病，证候寒热虚实夹杂，提出病性为正虚（肾虚、脾虚、血虚、气虚）邪滞（寒、湿、痰、毒、气滞、血瘀），病位在肝、肾、脾、胞宫胞脉。邪正缠斗，互为因果，脏腑功能失常，冲任督带损伤，胎孕不受，辨治核心当以“管病”“宫病”“卵病”“精病”四大主线立论。

黄海波教授将先天性卵巢发育不全症、多囊卵巢综合症、卵巢功能早衰、功能性卵巢肿瘤、下丘脑—垂体—卵巢轴功能紊乱、全身性疾病影响卵巢功能导致不排卵等因素引起的排卵障碍所致的不孕症统称为“卵病”。认为虽然肾主生殖，肾气充盈是卵巢功能正常的物质基础，然时下不孕患者由于盼子心切，信心不足等诸多情志因素扰动，多伴肝郁的临床症状，且肝郁易传他脏而致排卵受限，正如《金匮要略》所言：见肝之病，知肝传脾，当先实脾。故本病情志因素占主因，肝郁为基本病机，脾肾两虚是发病重要因素。《傅青主女科》亦载：“其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞；脾土之气塞，则腰脐之气必不利”；《圣济总录》载：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也”。现代医学研究[1-2]亦表明，精神过度紧张，可影响大脑皮层中的神经介质，干扰下丘脑-垂体-卵巢轴的调节机制，从而导致卵巢功能的失调、性激素分泌量的失衡，进而导致黄体功能不全、排卵障碍，从而形成不孕症。乔明琦等[3]、庞保仍等[4]研究发现：通过调畅肝气可达到调整内分泌、调节下丘脑—垂体—性腺轴生殖系统的目的。临床多以不孕，排卵异常，月经失调，带下过少，性欲减退，阴中干涩伴烦躁易怒或性情抑郁，胁痛且胸胁胀满，腰酸腿软，或伴形寒肢冷，善太息，经前乳房胀痛，纳呆腹胀，腹泻或便溏，舌质暗，舌淡苔薄白或白滑，脉沉弦细，尺脉弱等为主症。辅助检查：性腺激素六项、甲功、生化全项指标、宫颈黏液异常，基础体温呈单向型，超声监测排卵异常等可作为确诊依据。

2 诊治思路

黄海波教授针对“卵病”之病因病机，主张在结合现代医学诊断的基础上，辨病与辨证相结合，并以妇女生理、病理特点为基础，以脏腑病变出现之“症”为辨证依据，了解病证轻重缓急，根据经期、量、色、质及经期其它兼症等，以疏、调、养为法“调卵”。多用具有疏肝解郁，益肾健脾，促卵种子之品。代表方药：小柴胡变通饮。强调用药时尽量选用药性柔和之品，避免带药受孕产生不良后果。

黄海波教授认为不孕症不是一个独立的疾病，是由一种或多种疾病因素、理化因素及不良生活方式作用于生殖众多环节后导致的一种病证。所以黄海波教授在诊治不孕不育症时往往要求男女同时检查，针对具体病因，辨证施治，同时在诊治过程中，注重心理疏导，给予健康指导，在条件成熟时根据女方月经周期情况予以必要的生活指导，“机械任务”性房事为大忌，宜规律合谐，提高夫妻生活质量为佳。通过调整饮食结构，适当体育运动，身心同治，以获事半功倍之效。

3 治疗特色

黄海波教授针对“卵病”之治疗，认为“调卵”本在“肝郁”，只要有“肝郁”病机皆可使用，不一定诸症具备，女子为阴柔之体，立法原则以“调”为主线，调肝和脾，气血顺畅；调和阴阳，纠正偏颇。主张调肝气、和脾胃、益肾精，以疏肝解郁安神，益肾健脾，佐以活血化痰为法，临床喜用仲景小柴胡汤加减即小柴胡变通饮，治疗多囊卵巢综合症、闭经、高泌乳素、卵巢储备功能下降等因素引起的排卵障碍所致的不孕症。小柴胡变通饮药物组成：醋柴胡9 g，云茯苓12 g，桂枝6 g，党参15 g，姜半夏7 g，炒黄芩5 g，山药10 g，陈皮9 g，炙甘草6 g，香附10 g，坤草15 g，紫河车10 g，姜枣为引。加减：肾气虚者加蛤蚧1对(去头足)，紫石英15～30 g，沉香3~6 g（后下）；肾阳虚者加仙茅9 g，仙灵脾9 g，黄精10 g；肾阴虚者加女贞子10 g，旱莲草10 g，菟丝子10 g；血虚者加黄芪30 g，当归6 g，鸡血藤15~30 g；血瘀者加当归10 g，川芎9 g，红花9 g；痰湿者加瓜蒌皮10 g，佛手10 g，石菖蒲9 g；另外黄海波教授针对患者不同个体情况，注重个体化治疗，以中医辨证论治为主体，与现代医学优势互补，以期提高单一中药或西医治疗的临床疗效，如高泌乳素血症者酌加炒麦芽、钩藤或联合嗅隐亭；多囊卵巢综合症者加龙骨、牡蛎或配合克罗米芬及来曲唑；排卵受限加土鳖虫9 g，沉香6 g，配合绒促素肌注治疗等。

4 验案举例

卢某，女，28岁。于2009年4月6日初诊。主诉：闭经7月，结婚3年不孕。刻诊：16岁初潮，经期4天，周期3~6月不等，经量中，色淡，阴道干涩，带下少，性欲淡漠，伴少腹冷胀，腰酸困痛，劳累后足跟痛，情志抑郁，喜太息，纳少多梦，二便调。舌质淡红，苔薄白，边见瘀斑，脉沉弦细，尺弱。辅助检查：妇科常规检查正常，BBT单相，B超监测无卵泡，雌二醇：36.31 pmol/L，促卵泡激素：3.23 IU/L，黄体生成素：1.79 IU/L，泌乳素：301 mIU/L，睾酮：0.79 nmol/L，孕酮：2.62 nmol/L。甲功三项正常。中医诊断：不孕症，闭经；西医诊断：原发性不孕，排卵障碍。证属：肾虚肝郁。治法：疏肝补肾，促卵助孕。方药：小柴胡变通饮加减。醋柴胡9 g，云苓10 g，桂枝9 g，党参20 g，姜半夏6 g，炒黄芩3 g，刺五加15 g，炙甘草6 g，香附10 g，当归10 g，仙茅9 g，仙灵脾9 g，黄精10 g，姜枣为引。每日1剂，连服20剂。并嘱如感觉少腹单侧有隐疼、胀痛并伴有白带增多，其质如蛋清时，即可B超监测有无排卵，如月经来潮停药，结束3~7天禁房造影。

4月27日二诊：诸症稍有缓减，月经未潮。瘀斑色减，脉沉有力。守方继续治疗30天。

5月29日三诊：诸证明显改善，近几日自觉少腹左侧有隐隐作疼感，白带增多，阴道湿润，有性欲感，按医嘱B超监测右卵巢内见有卵泡，直经12 mm×15 mm，未见优势卵泡。此乃肾精充盈，气血调和，相当于经间期“的候”之象。继前方加减治疗，上方去黄芩加紫河车15 g，紫石英30 g，紫苏梗9 g，土鳖虫9 g，沉香6 g（后），连服12剂，以温肾行气，活血逐瘀破积，推动卵子排出。嘱隔日监测卵泡1次，直至排卵，并特别提醒卵泡发育直经≥18 mm时规律性生活，避免“任务”性同房。

7月16日四诊：近几天晨起恶心甚者呕吐，脉象滑而有力，妊娠试验结果阳性。嘱忌房事，食清淡营养之品。随访足月生一女婴，母女健康。