《傅青主女科》肾中水火旺盛月经先期的理论探析

樊聪俐 张慧俊 魏绍斌

（1 成都中医药大学临床医学院中医妇科学，四川 成都 610075；2 成都中医药大学附属医院妇科，四川 成都 610072）

月经先期又称“经行先期”、“月经超前”、“经早”，是指月经周期提前七天，小于十九天，月经量基本正常或偏多，并连续两个周期以上异常。月经周期紊乱，特别是先期而至，在临床上较为常见。如合并经量过多或经期延长，日久可致经血大下或淋漓不净，最终形成“崩中”或“漏下”，使病情加重，难以治愈。因此，重视月经先期的治疗十分必要[1]。现将《傅青主女科》对月经先期的认识进行总结归纳，便于深刻地了解该病，以提高中医的临床疗效。

1 古代医家对月经先期的认识

前人对本病的论治主要在于“热、虚、瘀”三个方面。热者，在于迫血妄行，《丹溪心法》:“经水不及期而来者，血热也”；《济阴纲目》：“赶前为热”；《校注妇人良方》引王子亨言“阳太过则先期而至”；《万氏妇人科》:“如性急躁多怒，多妒者，责其气血俱热且有郁也”；《景景医话》:“肝藏血而主疏泄，故阴虚火旺之体，每有水不涵木，木火内炽，血不能藏，失其疏泄之常，而月经先期而至”；《薛氏医案》认为“先期而至者，有因脾经血燥，有因脾经痰滞，有因肝经怒火，有因血分有热，有因劳役动火”，可见热有阳盛血热、郁热、虚热之分。至于虚者，在于气虚不能摄血，《景岳全书》提出:“若脉证无火，而经早不及期者，乃心脾血虚，不能固摄而然”；《罗氏会约医镜》：“先期而至者，多属血热有火，此固一说…有中气脱陷，及门户不固而妄行者，则所重在脾在肾，不得尽言为火。”瘀者，在于瘀阻伤络，脉损血溢，《金匮要略》:“经一月再见者，土瓜根散主之”[2]。

2 《傅青主女科》对月经先期的认识

“妇人有先期经来者，其经甚多，人以为血热之极也，谁知是肾中水火太旺呼。夫火太旺则血热，水太旺则血多，此有余之病，非不足之症也。似以不药，有喜。”“又有先期只来一二点者，人以为血热之极也，谁知肾中火旺而阴水亏乎。夫同是先期之来，何以分虚实之异？盖妇人之经最难调，苟不分别细微，用药鲜克有效。先期者火气之冲，多寡者水气之验。故先期而来多者，火热而水有余也；先期而来少者，火热而水不足也。”可见傅青主认为，肾中火旺，热扰冲任、胞宫，破血下行，可致月经先期；肾中水亏，虚热内生，热伏冲任，血海不宁亦可致月经先期而下[3]。

3 为何傅青主不提及气虚血瘀

4 《傅青主女科》对于月经先期的治疗

对于“肾中火有余”者，原文曰：火不可任其有余，而水断不可使之不足，治之法但少清其热，不必泄其水也。方用清经散：丹皮三钱，地骨皮五钱，白芍三钱（酒炒），大熟地三钱（九蒸），青蒿二钱，白茯苓一钱，黄柏五分（盐水浸炒）。此方虽是清火之品，然仍是滋水之味，火泄而水不与俱泄，损而益也。方中地骨皮、熟地清血热而滋肾水，丹皮、青蒿、黄柏清热泻火而凉血，白芍养血敛阴，茯苓行水泄热，全方滋肾清热，凉血养阴，使热去而阴不伤，血安则经自调；对于“肾中火旺而阴水亏者”，治之之法不必泄火，只专补水，水既足而火自消矣，亦既济之道也。方用两地汤：大生地一两（酒炒）， 元参一两，白芍药五钱（酒炒），麦冬肉五钱，地骨皮三钱，阿胶三钱。此方之用地骨、生地，能清骨中之热。骨中之热，源于肾经之热，清其骨髓，则肾气自清，而又不损伤胃气，此治之巧也。况所用诸药，又纯是补水之味，水盛而火自平理也。方中生地、元参滋肾阴，壮水制火，白芍、麦冬养血敛阴，地骨皮辅助生地清骨中之热，泻肾火，阿胶滋阴补血，全方重在滋肾壮水，水足而火自平，阴平阳秘则经行如期。黄绳武先生在《傅青主女科评注》中对清经散、两地汤评论道：“清经散法在清热而不伤水，诚为清火良方、调经妙法；两地汤妙在壮水以制阳光，育阴潜阳，补阴配阳，从而达到‘水盛而火自平，阴生而经自调之目的’”。

5 医案选读 (孙浩铭医案)

岳某，12岁，学生。1973年3月9日初诊，患者11岁月经初潮，近数月经期均提前旬日，经量多，色鲜红，偶伴小血块，历程5天，行经第2天小腹疼痛一阵即止。平时面赤口干，白带较多，无臭味。脉弦细，舌质红，苔薄黄。证属阴虚血热，带脉受损。目下未届经期，投以养阴清热，佐以固带。处方：女贞子15 g，墨旱莲15 g，生地黄24 g，枯黄芩9 g，杭白芍9 g，白冠花15 g，金樱子30 g，苏芡实15 g，漂白术9 g，生牡蛎30 g（先煎）。服5剂。

3月15日次诊：据述药后带下减少。仍防月经先期，照前方续进5剂。

3月20日三诊：药后月经未见提前，并无其他症状出现，带下亦减。脉细弦，舌质淡红、苔薄白。又服前方5剂。

4月5日四诊：月经于今晨来潮，相隔32天，色红、量中等。脉弦细、舌如常。治以滋肾养阴。处方：女贞子15 g，墨旱莲15 g，干藕片24 g，杭白芍9 g，漂白术9 g，炙甘草3 g，狗脊15 g，黑橹豆12 g。服5剂。

按语： 《素问·上古天真论》云： “女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，固有子”。此例初潮年仅11岁，肾气未盛，冲任未充，而见月经先期，面赤口干，参合舌脉，乃阴虚血热所致。拟方用二至丸，水陆二仙丹，滋肾养阴，佐以白芍、黄芩、生地黄凉血泄热，取白术、牡蛎、白冠花以助固带。经用上法调治后月经应期而至，带下已愈，说明血热渐清，带脉已固，故用药酌减清热固摄之品，继用滋肾益阴，以善其后[5]。

6 体会

关于患者在临床上表现出复杂症候的辨析，本文的综述主要体现在对月经先期主证型的研究。通过跟随导师学习和临床实践，我认为对复杂症候的分析，需要结合每个患者的体质类型。正如江春华等在《中医治疗法则概念》中说：“疾病好比藤的蔓生，根只有一个，而引伸出去的分枝却是又长又多。病邪入体，只有一个根，以后可以转化，这是以人体为基础而作为矛盾的转化；病邪的阴阳偏胜借用人体的阴阳偏胜，就会表现得变幻百出。所以同样一个病邪，在这人有这样的变化，而在另一人则又可见不同的变化”。肾中阴阳不平衡是导致月经先期的“根”，而“气虚”、“血瘀”则是其引申出去的分支，傅氏“肾中水火太旺致月经先期”理论概出于此。

参考文献