心脏神经症中医证候分布规律的研究

程 伟 邓 悦 陈少军 陈艳俏

（1 北京市怀柔区中医医院心血管病科，北京 101400；2 吉林省长春市长春中医药大学第一附属医院心内科，吉林 长春 130117；3 北京市怀柔区中医医院心血管科，北京 101400）

心脏神经症（cardioneurosis） 又称心脏神经官能症（cardiac neurosis） 是以心脏不适为主要临床表现的神经官能症，其临床特点为心血管症状与神经功能紊乱合并出现。患者主观感觉复杂多样的心血管症状，包括心悸、心前区痛、气短等，但临床无任何与其具有因果关系的器质性心脏病或对心脏有影响的其他躯体疾病的证据。多数患者伴有心理障碍，如明显的焦虑、抑郁、疑病或神经衰弱等，研究表明患者心血管症状的产生和变化与心理因素密切相关。本病青壮年多见，女性明显多于男性，年龄分布以30~50岁者为最多见。因此，本病应引起人们足够关注与重视。根据临床表现，本病可归入中医学“心悸”“惊悸”“怔忡”“心痛”等范畴。邓铁涛[1]教授认为心悸是为本虚标实之证，本虚即气虚与阴虚，标实为痰浊与血瘀，本病基本病机为气虚、阴虚、痰浊、血瘀。颜德馨[2]教授认为“气血失衡”为心悸产生根本原因，而瘀血是其基本病机。王守富[3]认为肝郁为心脏神经症的根本原因。李应东[4]教授认为心悸产生的

主要原因是气血两虚，即本虚，随着情志因素导致肝郁，气滞产生病理产物血瘀。陈镜合[5]教授认为情志因素“郁”是心脏神经症的病机。周端[6]提出心悸为本虚标实之证，以虚为本，痰瘀水饮为标。许占民[7]认为心悸病机为本虚标实，气血阴阳亏虚为本，痰饮、血瘀为标。沈氏[8]认为该病属实中挟虚之证，病机为痰扰心神。祝光礼[9]认为青年人心悸与肝郁、情志因素密切相关。聂嫦娥等[10]认为本病虚实夹杂，心脾两虚为本，气滞、痰浊、血瘀为标。刘海艳[11]认为本病的病机气滞与肾虚。近几年来，中医药在治疗心脏神经症方面发挥了较大优势，无论是在改善症状方面，还是在治愈疾病都取得了一定的进展，但仍存在一些问题。心悸的辨证分型和疗效判定缺乏统一的标准，不利于药品的筛选和疗效评价；多数临床报道样本较小，缺乏大样本、多中心、随机双盲、前瞻性的临床循证研究；对用药患者的随访率低，远期疗效难以系统评价。因此，进一步进行理论创新，加强实验研究，制定统一的疗效标准，扩大临床观察样本，开发有效成药，以更好地发挥中医药治疗心脏神经症的优势。

1 资料与方法

1.1 资料来源 检索文献采用计算机检索和人工检索相结合方式。主要以清华大学CNKI医学知识数据库1990年1月一2012年1月国内发表的文献为主，以“心悸”“心脏神经症”“辨证论治”为关键词进行检索。

1.2 纳入标准 （1）选择中医和中西医结合临床辨证治疗心脏神经症的文献，以及辨证施治、专家经验介绍、理论叙述、综述等对心悸进行辨证分析的文献。（2）符合心脏神经症的西医诊断标准。（3）针对心脏神经症临床辨证分型研究文献。（4）作者或临床资料来源相同者取其一，对于辨证分型、症状描述相同以及一稿两投的文章，以其中较早发表的一篇计；对于采用同一辨证标准的文章，以其中较早发表的一篇计并将其标准进行纳入。

1.3 统计学方法 采用双人双机录入，将量化的数据资料输入SPSS 16.0的数据库，运用描述分析统计出各变量的频度和构成百分比。

2 结果

2.1 文献类型病例数及分类 研究资料来源于1990年1月—2012年1月国内发表的文献，包括文献综述研究，临床研究，证候研究等多种类型的研究共181篇，并提取每篇所阐述的证候要素，累加得到总证候495个，具体文章类型分布及所占比重如表1。

表1 文献类型分类

通过上表可以看出，文献综述研究在心脏神经症中医辨证上应用最多，其次为临床研究，而证候研究最少。

2.2 心脏神经症证候的分布情况 根据《中医诊断学》《中医证候规范》以及多位专家探讨总结，针对181篇文献统计资料，在495个证候中提取相关的病性证候要素，如从心血瘀阻、心脉痹阻、瘀血阻络、瘀阻心脉中提取血瘀，从肝气郁结、心气郁滞、肝郁气滞阳气郁遏中提取气滞，从心气亏虚、心虚胆怯中提取气虚，从心阳不振、心阳亏虚、肾阳虚提取阳虚，从气血不足提取气虚和血虚两种证候要素，从心脾两虚夹有痰瘀提取气虚、血虚、痰浊、瘀血四种证候要素等，对基本证候要素进行归类统计，其出现频率在1%以上的证候要素如表2。

表2 频率大于1%的证候要素总体分布情况

为总结各证候之间是否存在差异，对以上所有证候进行独立样本的χ2检验，结果χ2=49.396，P＜0.01，因此在文献资料中所提取的证候总构成不同。如表2所示，占比重最大的为气虚证，气滞证、阴虚证次之。

2.2.1 实性证候要素总体分布情况 如表3示。

表3 实性证候要素分布情况

在181篇文章所有的证候中，实性证候要素出现最多的为气滞，其次为血瘀与痰浊。

2.2.2 虚性证候要素分布情况 见表4。

表4 虚性证候要素分布情况

如上表所示，在虚性证候中，气虚出现频次最多，其次为阴虚及血虚，阳虚最少。

2.3 心脏神经症证候要素的组成

2.3.1 心脏神经症证候要素的整体组合情况 根据证候要素的定义及分类标准可将病性证候要素的组合情况分为单因素证，双因素证，三因素证及四因素证，所占比例超过1%的证候组合形式及所占比重，见表5。

表5 频率＞1%的证候要素组合形式统计表

出现频率超过1%的证候组合共有9种，在单因素中气滞出现频率最高，气虚次之，双因素证中气虚+阴虚最多，血虚+气滞最少，三因素证中主要有气虚+血虚+血瘀，四因素证中气虚+阴虚+痰浊+血瘀出现频率最多。在所有证候组合中，单因素证中气滞及四因素证中气虚+阴虚+痰浊+血瘀所占比例最高。

2.3.2 病性证候要素组合情况 见表6。

表6 病性证候要素组合

实性证候要素中，频数＞1%的证候要素为气滞；虚性要素中，气虚+阴虚最多，气虚+血虚最少，在虚性与实性证候要素结合中，频次最多的是气虚+阴虚+痰浊+血瘀与气虚+血虚+痰浊+血瘀，其中气虚+血虚+痰浊+血瘀的频次略低于前者，气虚+气滞+痰浊+血瘀频次出现最少。

2.4 心脏神经症病位证候要素

2.4.1 心脏神经症病位证候要素分布 在对181篇涉及病位的495个证型进行统计分析后，出现频率＞1%病位证候要素所得情况如表7。

表7 出现频率＞1%病位证候要素分布

上表可见，心脏神经症的病位主要在心，与肝胆脾肾有关，尤其与心肝脾关系最为密切，为比较各病位证候要素构成比是否存在差异，进行独立样本的χ2检验，结果χ2=195.514，P＜0.01，因此在文献资料中所提取的各病位证候要素总体构成不同。

2.4.2 心脏神经症病位证候组合分布情况 见表8。

表8 出现频率＞1%病位证候要素组合情况

在表8中，出现频率＞1%的病位要素的组合形式共有9种，包括单病位要素证和组合病位要素证，在所有病位要素中以单位要素证心出现频率最高，其次为组合病位要素证心+肝。

3 小结

3.1 文献研究的文献类型分布特点 此次文献研究搜集1990—2012年中医心悸与心脏神经症有关的文献共181篇，共495个证候，调查结果表明：目前中医文献主要集中在文献综述研究上。

3.2 文献研究的中医证候要素的分布特点

3.2.1 病性证素的特点

3.2.1.1 病性证候要素分类 根据对心脏神经症的病性证素的统计结果可以看出，主要的病性证素是：气虚、血虚、阴虚、血瘀、气滞、痰浊、阳虚，其中气虚所占比重最大，其次为血虚与阴虚，这三种证候要素是心脏神经症患者中最多见的病性要素。实性证候要素主要为血瘀、气滞与痰浊，且以血瘀最为多见，虚性证候要素主要为气虚、血虚、阴虚与阳虚，尤以气虚及阴虚出现最多。

3.2.1.2 病性证候要素的组合特点 通过对181篇与心脏神经症有关文献进行证候要素提取，完成统计分析后，发现病性证素的两个组合特点。其一：病性证候要素组合主要分为单因素证，双因素证，三因素证及四因素证，其中以四因素证的气虚+阴虚+痰浊+血瘀和气虚+血虚+痰浊+血瘀最为多见，其次为单因素证的气滞证；其二：气虚在证候要素组合中分布最广。在单因素证中气滞最多见，双因素证中气虚+阴虚最多，在三因素中气虚+血虚+血瘀最多见，在四因素中主要以气虚+阴虚+痰浊+血瘀和气虚+血虚+痰浊+血瘀为主。据上可以看出气虚在心脏神经症证候要素组合中分布最广。

3.2.2 病位证候要素的特点

3.2.2.1 病位证候要素的分类 通过对文献中的病位证候要素的统计分析，表明频率＞1%的病位主要有心、肝、脾、肾和胆，其中病位心最多，其次为肝与脾。

3.2.2.2 病位证候要素组合的特点 在心脏神经症的文献资料中，出现频率＞1%的病位证素组合共有9种，包含单病位证素和组合病位证素。出现频次最多的为单因素证素心、双因素证素心+肝及心+脾，说明心、肝、脾是心脏神经症的常见病位。

4 讨论

本研究采用文献研究对心脏神经症证候要素进行流行病学研究。首先借助于临床流行病学的调查方法与手段，收集完善的文献信息，根据中医专业知识对证候要素进行提取、归类，并在此基础上运用现代数理手段统计分析，最后对客观信息进行相关规律的研究、总结。

气滞、气虚在心脏神经症中具有重要地位。气滞是指人体某一部分或某一脏腑、经络的气机阻滞，运行不畅，以胀闷疼痛为主要表现的证候。引起气滞的原因有三方面：一是情志不舒，忧郁悲伤，思虑过度，而致气机郁滞；二是痰饮、瘀血等病理物质的阻塞或湿邪阻碍，导致气机郁滞；三是脏腑虚弱，运行乏力而气机阻滞。气虚是指元气不足，气的推动、固摄、防御、气化等功能减退，或脏腑组织的机能减退的虚弱证候。本研究通过文献回顾性研究后发现心脏神经症的基本病性证候要素为气滞、气虚、阴虚，其中气滞、气虚这两种证候要素是心脏神经症中最多见的病性证素。病性证候要素主要分四类，依次为单因素证，双因素证、三因素证及四因素证，调查结果显示在各证候要素中，单因素证气滞最多，而气虚广泛分布于各证候因素组合之中。

气滞、气虚、痰浊、血瘀是心脏神经症的主要病理机制。随着年龄及病程的增长，心脏神经症的中医证候逐渐由实转虚，最初患病以气滞为多见，随着病程的增长，转为气虚，进而产生痰浊，血瘀等病理产物。而忧、郁、思等情志因素是气滞产生的主要原因之一，因此情志因素与心脏神经症有着极其重要的联系，提示临床医师治疗该病，在药物治疗的基础上，需配合心理干预，以达到较好的临床疗效。

（本文编辑：张文娟 本文校对：孙久林 收稿日期：2018-05-04）

白芷的鉴别要点

药材鉴别

药材呈长圆锥形，长部较粗，长 10～25 cm，直径 1.5～2.5 cm。状如胡萝卜，表面灰棕色或黄棕色，根头部钝四棱形或近圆形，具纵皱纹、支根痕及皮孔样的横向突起，俗称“疙瘩丁”，有的排列成四纵行。顶端有凹陷的茎痕。质坚实，断面白色或灰白色，显粉性，形成层环棕色，近方形或近圆形，皮部散有多数棕色油点。质硬气芳香，味辛，微苦。

“疙瘩丁”：指白芷药材外皮的皮孔样横向突起。

饮片鉴别

饮片横切，呈类圆形厚片，外表皮灰棕色至黄棕色。切面白色或灰白色，具粉性，形成层环棕色，近方形（杭白芷），或近圆形（禹白芷），木质部约占横切面的1/2，皮部散在多数棕色油室点。质硬气芳香，味辛，微苦。

——摘自祝之友教授《神农本草经药物解读——从形味性效到临床（2）》，人民卫生出版社，2017.