按病种分值付费的经济社会价值——本刊“按病种付费机制的中国创新”沙龙观点摘登

（《中国医疗保险》杂志社 北京 100013）

10月18日，本刊在南京举办主题为“按病种付费机制的中国创新”沙龙。与会专家学者围绕主题，分析淮安市探索的“按病种（病组）分值付费机制”的特点、经济社会价值、启示及走势。现将部分观点摘登如下。

1 按病种分值付费的特点分析

按病种（病组）分值付费机制的主要特点是“五个具有”。

1.1 具有坚持基金管理原则的刚性

淮安市按病种分值付费的全称是“总额控制下的按病种分值付费”。这一概念既体现了“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则，又承认不同病种治疗的资源消耗差异，是基金管理（总额预算管理）的原则性与不同病种资源消耗的差异性统筹兼顾的体现。具体而言，病种分值的高低，根据疾病的轻重程度和资源消耗来界定，具有合理性与公平性；而分值的单价则根据统筹基金预算总额与各医疗机构总分值来确定，总分值的高低，只影响分值的单价，不影响基金预算总额，不伤及基金管理原则，从而确保了基金可持续。这是15年来，淮安医保基金在确保参保人员基本医疗需求的前提下，实现年年收支平衡、略有结余的关键所在。正是由于年年收支平衡、略有结余，才能够确保参保人员的基本医疗需求。这一良性循环，彰显“总额控制下的按病种分值付费”概念内涵的科学性。其深刻启示是，不论医保支付方式怎么变革，都必须坚持预算管理、总额控制的原则不动摇。这也是各地多年医保支付制度改革实践普遍证明的成功之道。

1.2 具有战略购买与购买战略的内涵

医疗保险购买医疗服务，关键在于从一般性购买走向战略性购买，即从按项目付费、被动埋单，走向与医疗服务提供方不断博弈（询价和讨价还价）的打包付费，讲求买得值，买出较高的性价比；从关注单个或某些项目的价格，转变为关注资源消耗的成本和总体价值，实施以价值为取向的整体性购买。淮安的按病种（病组）分值付费，是由此前按医疗服务项目付费演进而来的，是从关注医疗服务项目演进为关注医疗服务成本和总体价值，实施打包付费。淮安医保所说的“分值”，就是治疗疾病实际发生的资源消耗成本，实行的“重病分值高、轻病分值低”的政策，也体现了“价值购买”这一战略购买的内涵。读过中国医疗保险研究会会长王东进撰写的《概论医保的战略购买与购买战略》文章的专家说，文中称“以江苏省淮安市为代表的按病种（病组）分值付费方式，就是最具典型性、创新性和实效性的购买（支付）的机制创新，也是一种具有地方特色的医保战略购买和购买战略”，这一评价，既是对医保付费机制创新的肯定和激励，也符合实际，实事求是。因为淮安的按病种（病组）分值付费，一开始就关注成本和总体价值，由当初关注24大类506个病种的成本和总体价值，发展到目前关注25大类892个病种的成本和总体价值，2019年还将进行优化调整。很显然，按病种分值付费的实质就是“价值购买”，亦即战略购买和购买战略。

1.3 具有保护参保人员基本医疗权益的激励

淮安医保的按病种分值付费，并不直接显示各个病种治疗的结算价格，是只见分值不见“钱”。淮安实行的月结算实际上是一种预支付，年终决算时才能确定分值的真实单价，这就模糊或淡化了“钱观念”，再加上重病分值高、轻病分值低，资源消耗特别大的极少数特殊疾病还建立了“专家特例单议”机制，这在一定程度上减少了医疗服务提供方推诿重特大疾病患者的现象，有利于保护参保患者的基本医疗权益。

1.4 具有促进医疗机构加强自我管理的内在动力

由于按病种分值付费的“分值”，体现的是医疗供方提供服务的数量、质量和价值，谁提供的服务量大、质量高、成本低，谁就能吸引更多患者，获得更多分值。这就倒逼医疗机构加强内部管理，在提升质量、服务能力、降低成本和规范医疗行为上下功夫，以增强公信力和竞争力。同时，按病种分值付费，全市医疗机构共享一个预算总额，一个统筹地区医疗系统的总分值越高，分值的单价就越低，反之亦然。这种总分值与分值单价此起彼伏的变化特点，也必然提升各医疗机构共同关注预算总额安全的敏感度，使诊断升级、高套分值者产生顾忌，从而促进医疗机构规范服务行为，通过提升公信力和竞争力最终获得更多医保支付。这不仅是理论的分析，更是案例的证明。有的统筹地区实施按病种分值付费的第一年，一个分值17元，之后两年，因有的医疗机构人为诊断升级、高套分值，其单价年年下降，竟然降到一个分值3元。通过加强医保监管和医疗机构间相互监督，有效减少了高套分值的现象，又恢复到一个分值15.8元的水平。

1.5 具有合情合理解决特殊性问题的科学性

比如，对于极少数超过确定的分值的特殊重大疾病，淮安医保建立了“专家特例单议”机制，组织医疗和医保专家进行评议。经专家团队评审，确属特殊严重病例导致医疗投入增加的，按实际情况对待，不让医疗机构“吃亏”，同时也提升了医疗机构收治重特大疾病患者的主动性和积极性。这种合情合理地解决特殊问题的举措，起到了抓点带面、促进按病种分值付费机制全面实施的作用。当然，淮安医保确定病种分值的依据均来自本地医疗机构的历史数据和现实情况等信息，确定病种分值的专家均为医疗系统和医保系统造诣深厚、品格高尚者，这一做法确保了机制设计的科学性，极大增强了病种分值的公信度，提升了实施按病种分值付费的主动性。

2 按病种分值付费的经济社会价值

在我国20多年诸多医保支付机制改革创新的实践中，发源于淮安市的按病种（病组）分值付费，是具有鲜明的本地版特色、实效性显著的医保支付机制创新。这一创新因其本地版的特色，彰显突出的经济社会价值。

2.1 本地版特色的本质，就是从本地实际出发，接地气

接地气，即紧接本地经济发展水平和医保基金收支的地气、当地疾病谱和参保人员基本医疗需求的地气、医疗服务供给侧改革和规范服务水平的地气、经办机构服务能力的地气，等等。我国全民医保能取得“举世无双的杰出成就”（国际社会保障协会的评价），其成功之道就是立足国情，从实际出发，接地气。淮安探索的按病种分值付费，遵循的就是这一成功之道，并验证了这一成功之道。中国特色医保制度就是在中央一系列决策部署指引下，通过一个个像淮安医保这样的机制创新、管理创新和治理创新，实现持续发展的。治理创新，体现在按病种分值付费的立足点是通过激发医疗服务提供方自我管理的积极性、增强其在医疗市场的竞争力，实现医疗与医保互利共赢和医患保“三得利”。因此，淮安的按病种分值付费，是医保治理结构的重大创新，是医疗机构、参保患者和经办机构协同关系的重构，是促进医疗机构自觉降低成本、降低医疗服务费用，实现医患保三方共存、相互制约与合作发展、和谐发展、共同发展的有机生态链条。

2.2 本地版特色的功夫，就是用之可行、行之有效

淮安医保按病种分值付费机制揭示出一个良性发展规律：本地版——接地气——可行性——见实效。淮安医保实施按病种分值付费以来，不仅第一个季度（2003年第四季度）、第一个年度（2004年）实现了次均住院医疗费用下降20个百分点以上，而且15年来一直保持“以收定支、收支平衡、略有结余”的稳健运行态势。在全国的医疗费用年均以两位数的百分比上涨的情况下，淮安市的次均医疗费用年均增幅一直保持在3%以内。医保统筹基金结余率一直保持在2%-3%的合理水平。被《人民日报》称为“平衡医患保 结算有好招”（注：2017年6月14日《人民日报》报道淮安按病种分值付费的标题）。中国医疗保险研究会会长王东进实地调研后也称赞淮安的按病种分值付费是“好招”，并形象地提出：“医保购买、支付方式改革创新，这招那招，能够‘挖’出‘真金白银’，能够降低购买成本、提高基金使用效率，才是好招”。媒体、专家和领导者不约而同称“好招”，决非偶然，而是必然，是其彰显的经济社会价值使然。

2.3 本地版特色的优势，就是可借鉴、可复制、可推广

这一优势在实践中体现得越来越突出。在上面没有统一部署和要求的情况下，近年来主动实施按病种分值付费的地区越来越多。据不完全了解，到目前，不仅已有江苏、江西、山东、宁夏、湖南、湖北等省份的50多个市（地）级统筹地区和省会城市自发地实施了按病种分值付费，而且广东省人力资源社会保障厅发文统一部署，已于2018年1月起在全省全面展开。淮安的按病种分值付费机制，还获得了2014年第四届中国管理创新奖。专家预测，今后，按病种分值付费机制还将在更大范围得以实施。一个地方的机制创新，能在面上产生大范围的扩散效应，其根本原因是，在我国改革开放的大环境下，特别是党的十八大以来，讲创新、谋发展的氛围在医保系统越来越浓厚。直接原因是，按病种分值付费机制是国人的创新，符合中国国情，具有中国特色，可借鉴、可复制性很强，并由此“不胫而走”。这种现象验证了一个哲理：越是“特产”，越能走得更广更远，越是本地的，越具有普遍意义。

3 按病种分值付费的启示与思考

3.1 对医保支付制度改革的再认识

对医保支付制度改革的地位、作用、目标和路径需要再认识，是与时俱进的要求，是指对认识不到位的问题需要加深理解，对认识不一致的问题需要统一认识。认识是改革的思想基础，也是一个过程，需要不断深化。从淮安医保按病种分值付费机制的创新实践中，应该在以下几个方面加深认识。

一是充分认识医保总额预算管理是医保支付制度改革的关键性前提。不论支付方式怎么改，坚持总额预算管理的原则不能变。这是由医保支付制度的总抓手作用、总闸门作用决定的。总闸门对谁开、开多大、依据什么开，决定着医保基金的流向、流量、流速，直接关系基金的使用安全和使用效率，最终影响医保制度的可持续。因此，用好医保支付的总抓手、掌控医保支付的总闸门务必坚持一个前提，即总闸门要根据医保总额控制指标开，因为总额控制指标是依据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，经过总额预算确定的，是尽力而为、量力而行和“保障适度”的要求。

二是充分认识医保支付机制的总杠杆作用。重在发挥“一个优势、健全三大机制”：就是发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束和对医疗费用的控制机制，健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制，健全“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。从现实状况分析，一个优势的发挥和三大机制的完善都有较大差距。如医保对医疗行为的激励约束作用就很难发挥，医疗行为肯定是指医生的诊疗行为，而医保支付并不直接对医生，中间隔着医院，医生收入与医保支付无直接关联，怎么能对医生的医疗行为起到激励约束作用呢？有学者提出，先将医生在提高医疗技术、保障医疗质量前提下节省的医疗费用的一部分奖励给医生，再逐步建立医保医师制度，将医保支付与医生收入直接相联系。实现这一步尽管很难，但毕竟是一个好思路，值得探索。

三是充分认识医保支付制度改革亟待从一般性购买走向战略性购买。要看到，在基本医疗保险实现全民覆盖的背景下，实施“质量价值购买”和团购谈判的条件已经具备，由一般性购买走向战略性购买势在可行。更应看到，提高基金绩效，全面建成更加公平更可持续、更加成熟更加定型的全民医保制度，不断满足人民在医保方面的美好生活需要，对医保治理提出了更高要求，内涵式发展、高质量发展成为新时代的关键词，实施医保战略购买和购买战略势在必行。

3.2 打造本地版的医保支付制度

医保支付制度改革的一项基本原则应该是因地制宜，积极探索创新，实行符合本地实际的医保支付制度。

因地制宜，是由各地发展不平衡、疾病谱有差异等因素所决定的。这就必然要求本地不宜照搬外地的模式，中国不宜照搬外国的模式，支付范围、支付标准等具体政策更不能照搬。我们所说的借鉴性、可复制性，应该是借鉴改革的先进理念、基本原则、基本路径等，如质量价值购买理念、医保付费总额控制原则、以本地医疗机构历史数据等因素为依据并组织专家确定分值的路径等，而不是具体支付范围和标准。

因地制宜，内涵丰富而深刻。对决策者的国情、市情意识和经办管理机构的创新精神、专业化水平和求真务实作风等方面的要求都很高。但最根本的要求莫过于立足国情，从实际出发，注重实践和创新，从某种意义上说就是因地制宜。这就是其深刻性所在。因此，因地制宜不是工作方法和业务问题，而是医保改革发展和创新的根本之道、成功之道。作决策、制定和实施改革措施，务必深入调研、摸准市情，注重实践，在实践中创新，真正把因地制宜的基本改革原则转化为在实践中创新的行动和成果。

3.3 医保支付制度改革离不开配套措施

建立健全医保支付制度的配套措施，需要认清三个问题。一是要认清医疗保险这一公认的“世界级难题”，在扩面、筹资、支付中都有表现，但最难的莫过于支付环节。二是要认清任何一种支付方式都不是万能的，“好招”也需要“好帮手”。三是要认清“配套”的要义，“得体”的才能称得上“配套”的。增强针对性、加强协同性、注重实效性的配套措施才是“得体”的，才能实现问题导向和目标导向的统一。

淮安的按病种分值付费取得了显著经济社会效益，除了这个机制是个“好招”之外，还有多项“得体”的配套措施相助力。其中包括：针对分解住院、挂床住院建立的规范住院管理制度；针对人为地“诊断升级”“高套分值”建立的与病种分值对照的诚信机制和定点医疗机构互审制度；针对医疗信息不对称和经办机构监管精力有限建立的“住院人次与人数比”控制指标；为提升对参保病人的服务质量，加强对医疗机构的现场监管而建立的“驻院代表制度”，等等。一系列配套的管理制度、监管机制、诚信体系、控制标准等，成为按病种分值付费机制稳健运行中不可或缺的协同因素。

值得一提的是，这些好的措施，有的是自创的，也有从外地同行中学来的。其中，“驻院代表制度”就是在与广东中山市医保同行的经验交流中学习借鉴得来的。一个“各地学淮安、淮安学各地”的氛围正在形成。这也应该是病种分值付费机制的社会价值所在吧！