高度重视病种付费对医疗服务生态的影响

病种付费相对以前的多种付费方式有着不少的优点，但是它的缺陷也不可小觑，特别是它突出的医疗诊断和治疗升级问题对医疗服务生态带来的副作用需要引起高度重视。

所谓医疗服务生态，是指符合医疗职业伦理的以人民健康为中心的服务状态，包括健康维护、疾病预防、早查早治、合理诊疗等等。在我国当前医疗服务实际过度市场化的环境中，医疗服务生态已经受到不同程度的破坏，出现了经济第一、过度医疗、忽视健康等问题。即将全面推广的病种付费（包括DRGs），在推行精准费用管控的同时，也在精准地引导医生以钱来衡量疾病。此前，医生对费用与疾病的关系相对模糊，过度医疗主要表现在医疗服务项目上，而现在医生直接看到了诊断与费用的关系，诊疗升级几乎难以避免。这种情况国外早有先例，我国有先行探索病种付费的地方就出现了病历中见不到“单纯性阑尾炎”诊断的情况。细想一下，当可以简单治疗的变成了复杂治疗，当不需要开刀的患者也可能被送进手术室，这些行为对医疗服务生态的破坏将可能是灾难性的，可能比其它付费制度的副作用更大。

如何防止和减少病种付费的副作用？

首先，要合理控制病种付费的精准化程度。医疗是一个最难以标准化的服务，其主导权总体上由医生掌控，再精细化的医保管理在个性化的医疗面前都无能为力。因此，病种付费只能是一个相对精准的概念，一定不能过度细分，这样不仅更容易引起诊疗升级，还会造成医保陷入医学评判的弱者地位。病种数量一定要适可而止，比如费用达到80%的几百个病种诊断数量即可，应该把更多的治疗和费用调控权交给医生。

第二，要合理把控病种付费的应用方式。推荐两种创新思路：一种是不把病种付费作为主要的支付方式，而是作为一种辅助的手段。例如，东莞提出来支付制度要以总额付费为主，而病种付费只是作为评价和分配总额的一种手段，其目的是淡化病种费用对医院和医生的影响。另一种思路是不要预先固化病种付费标准（分值、系数、费用等），而是采取事后动态评价方法，即先让各医疗机构按照医疗和医保的原则要求提供适宜的服务，年底再利用病种付费的技术对各医疗机构进行评价、比较和付费，其目的在于利用盲盒竞争的方法克服病种付费的缺陷，珠海正在进行此方面的研究。

第三，积极推动医院内部配套改革。要求医院内部管理不能搞简单的病种指标层层分解和承包，医院改革应该以推行薪酬制度改革为主，病种管理为辅。医保支付制度下一步还要探索国际常用的分类付费，把医务人员的劳动报酬从医疗费用中分离出来，单独付费单独管理，以支持医院的薪酬制度改革。