新形势下破解因病致贫返贫问题的社会价值与现实困境

2018-02-07

中国医疗保险 2018年12期

（复旦大学精准医疗保障扶贫研究课题组上海 200433）

贫困不仅关系社会成员个人，它更是一项社会顽疾，影响社会稳定，乃至国家的长治久安。国际社会和各国政府越来越重视贫困问题，中国也在扶贫减贫方面做出卓越成就[1]。联合国报告评价称，中国对全球减贫的贡献率超过70%，起到了火车头作用[2]。党的十九大报告指出，过去五年“脱贫攻坚战取得决定性进展，6000多万贫困人口稳定脱贫，贫困发生率从10.2%下降到4%以下”。虽然取得了显著成就，但我国脱贫攻坚的任务仍旧艰巨。统计资料显示，目前我国有四成农村贫困人口是因病致贫[3]，解决因病致贫问题才是抓住扶贫工作的牛鼻子，必须在因病致贫返贫问题上下功夫，方能实现精准扶贫。

1 脱贫是国际社会的共同使命与全面建成小康社会的艰巨任务

国际社会历来对贫困问题高度重视，1992年联合国将10月17日定为世界消除贫困日。2000年联合国191个成员国一致通过一项旨在将全球贫困水平在2015年之前降低一半（以1990年标准）的行动计划。2015年，联合国发布《千年发展目标报告》显示，当年中国已经实现1990年到2015年将日收入不足1.25美元的人口比例减半、将饥饿人口减半的目标。2015年9月，世界各国领导人在联合国总部又通过了《2030年可持续发展议程》，将消除一切形式的极端贫困作为首要目标，彰显了全世界在消除贫困道路上的坚定决心。

从现在到2020年，是我国全面建成小康社会的决胜期。确保到2020年农村贫困人口实现脱贫，是全面建成小康社会所必须完成的任务与使命。《中国农村扶贫开发纲要（2011-2020年）》明确扶贫的重要意义与核心目标，且确定扶贫目标为“两不愁、三保障”，即“不愁吃、不愁穿，保障其义务教育、基本医疗和住房”。党的十八大以来，脱贫攻坚成为中国全面建成小康社会的底线任务和标志性指标，纳入“五位一体”总体布局和“四个全面”战略布局。党中央提出精准扶贫、精准脱贫理念，要求解决好“扶持谁、谁来扶、怎么扶”的问题，不能让任何一个贫困人口在奔赴小康的道路上掉队[4]。党的十九大以来，精准扶贫的战略重要性再被强化，十九大报告提出“深入开展脱贫攻坚，保证全体人民在共建共享发展中有更多获得感，不断促进人的全面发展、全体人民共同富裕”。由此可见，扶贫脱贫、阻止返贫工作已然成为全面建设小康社会的艰巨任务。

2 解决“因病致贫、因病返贫”是决胜精准扶贫工作的重中之重

精准扶贫方式下包括金融扶贫、产业扶贫、异地搬迁、教育扶贫在内的各项扶贫帮困措施都属于外部性改造，只要投入资金改变外部人力、物力、资本禀赋要素就可以撬动扶贫开发困局[5]。唯有健康扶贫是内部性改造，需要从根本上干预贫困人口的健康状况，治疗乃至治愈现有疾病，改变生活习惯从而实现疾病预防（如迁出哈尼族世居蘑菇房以防治结核感染）；从内部干预健康资本消耗方式从而实现劳动力释放，解决“因病致贫”。当国家高度重视发展大计时，外部性改造易实施、已实施，内部性改造难实施、在实施。当外部性改造逐步被完成后，沉积下来的贫困问题都属于内部性改造问题。若拖而不为，必将导致发展的不平衡，加剧社会矛盾与问题，难中之难的“因病致贫”成为重中之重。

疾病是不能被一劳永逸解决的，每个人都面临疾病风险，或大或小。每个家庭，无论收入高低、财富多少，都有可能因为家人的患病与治疗导致积蓄耗尽。依据国家统计局统计监测公报，截至2014年底，我国农村因病致贫人口占总贫困人口比重的42%。尤其是在脱贫工作取得显著进展的今天，现有3000多万仍然贫困的建档立卡贫困人口中，老年人、病人、残疾人等特殊贫困群众比例再增大，特别是中西部地区农村居民抵御疾病尤其是大病的能力弱，因病致贫时有发生[6]，在一些农村出现“小病自我诊断、大病自我了断”的无奈，“因病致贫”成为脱贫攻坚最后一段路上的最大制约瓶颈，健康扶贫任务仍然艰巨。

从理论特点判断，“因病致贫、因病返贫”有三大特点：（1）基础性：健康是决定生产力的第一条件，当“因病致贫”贫困人员生产力无法释放，其内在基础薄弱亏空决定即使通过外部资本投入进行外部性改造也无法层楼叠起，地基不实，兴楼必倒。（2）反复性、动态性：疾病即使被治愈后也存在复发风险，健康人员也可能随时罹患重症拖累全家，“因病致贫、因病返贫”属动态过程，无论社会发展水平如何，其发生风险的可能性是恒定存在的。（3）复杂性：疾病被有效治疗不仅需要资金投入，还需要匹配的医疗服务水平与能力，分秒钱可投，积年技难长。这三大特点决定了解决“因病致贫、因病返贫”必然困难重重，成为小康社会建设所需要重点应对的挑战。应积极响应中央号召，“动员全党全国全社会力量，坚持精准扶贫、精准脱贫”，贡献智慧力量解决“因病致贫、因病返贫”根源性问题，动员医疗保险和医疗救助力量，实施健康扶贫工程，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务，破解因病致贫现状，防止因病返贫发生。

健康投资帮助个体保持健康状态，可以增加工作时间、提高工作效率、实现人力资本积累，促进生产生活[7]。反之当陷入疾病，则形成“健康水平低下-人力资本投入不足-贫困-健康水平再恶化”的恶性循环。构筑医疗保障“安全网”破解“因病致贫”问题则是帮助陷入或者即将陷入恶性循环的人员摆脱困境，实现生产力释放，助力脱贫攻坚。以医疗保障解决“因病致贫、因病返贫”导致的贫困是服务于发展大局，化解“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”的一种重要手段。化解因健康问题导致的贫困，核心在于解决支付能力不足导致的医疗保障参与机会丧失、卫生保健和享受基本公共卫生服务机会丧失[8]。

3 当前破解“因病致贫、因病返贫”问题的现实困境与难点

导致“因病致贫”的具体因素可以区分为经济、地区和环境[9]。经济因素包括家庭经济承受能力（对疾病风险的抵御能力）和保障程度；地区因素则指区域医疗卫生资源情况；环境因素主要指环境对健康的影响（主要包括恶劣环境导致疾病高发）。尤其是在西部地区，经济因素、环境因素和地区因素同样作用于因病致贫问题，使得问题更为复杂。地区环境条件相对恶劣，农村人口健康水平低，慢性病、传染病高发。医疗卫生资源配置较东部地区不足，导致治病的间接负担和影响增加。由于部分地区甚至存在医药供给障碍，缺医少药，使得农村居民有病难治，得病后家庭劳动力骤损，陷入贫困。

按照理论指导与政策要求，全国各省、市、县医疗保险、民政救助、大病救助、慈善帮扶纷纷行动探索“因病致贫”问题解决之道，涌现出贵州省大方县提升农村贫困人口医疗保障水平的精准扶贫方案、湖北省通山县“资源共享、群体帮扶”扶贫模式、甘肃省临洮县“13885”健康促进扶贫模式等探索，但是问题依然严峻，尚未形成可以推广至全国的统一范式、做法，这在于导致农村“因病致贫”问题的四大根本因素没有被瓦解。

3.1 制度建设相对完善，保障落实相对不足

医疗保障“安全网”已初具规模，但是网眼大而粗，存在贫困人员因支付能力不足不能参保导致无法享受医疗保障的情形。且现行医疗保障救助政策采取费用“先垫付再报销”的模式，贫困人员患病后，主要依靠家庭积蓄来支付高额医疗费用，当积蓄不足又筹借不到资金时，往往会因无法承担垫付医药费而拖延治疗或放弃治疗。保障政策设置起付线，支付能力弱的贫困人员够不到起付门槛。相对不足万元的年人均纯收入，疾病直接、间接医疗支出负担仍重。

3.2 帮扶资源分散、程序繁琐、职责不清、协调不足

基本医疗保险、大病保险、民政救助的待遇经理论叠加报销水平高达90%，但贫困人员却享受不到或者需要支出高时间成本才能享受。一则，资源分散使得医疗保障与救助政策相关资源分布在人社、卫计、民政、残联、红十字会、慈善总会等多个部门，政出多门、各自为战、分工不清，工作任务存在重叠、交叉，多管与多不管问题并存。二则，资源“碎片化”，信息不共享，单成系统、单设窗口，每项制度的运行成本高。三则，保障救助程序复杂，因为政策分散在各个部门，保障人群、保障方式、待遇标准各个部门都有独立的规定，往往导致申请、支付、报销流程过长，重复多次递交材料，手续繁琐。且贫困人员难以弄清楚可以享受的保障救助政策的种类和内容，弱化了政策效果。