总额控制下按病种分值结算体系建设实践与思考——基于淮安市15年经验总结与回顾

（淮安市医疗保险基金管理中心 淮安 223001）

1 总额控制下的病种分值结算

淮安的按病种（病组）分值结算，融医保基金总额预算管理和按病种（病组）结算为一体，本质上是一种注重综合价值的战略购买方式。它通过病种分值（即权重）表示出不同病种治疗的资源消耗差异，不明确显示各个病种的结算价格。各医疗机构根据自己的出院病种构成和相应的出院人次得到的总分值来取得医保基金的支付。医院的差别由系数来区别体现。

月结算公式：某医院的月医保结算=基金月控制总量÷期内总分值×该院当期分值-该医院的个人支付部分（注：1.基金月控制总量=基金月可分配额+期内个人总支付；2.该院当期分值=该院当期病种的分值×该院的系数）。

由此可见，一是分值单价是处于变动状态的，即病种的分不变而钱在变；二是基金总额不必事先分解到各医院，而是由实际分值来分配的，总额控制随结算一步到位。

2 病种分值及医疗机构等级系数的确定

2.1 广泛调查前三年病种及费用情况

对所有定点医疗机构前三年实际发生病种（以出院第一诊断为准）及费用等情况做全面调查，按国际疾病分类标准（ICD-10）统计出各定点医疗机构汇总的前三年实际发生病种以及相关数据（包括职工医保、居民医保、新农合及自费的所有病例）。

2.2 选出常见病种

根据“每年大约60个病种可覆盖全年出院总人数75%-80%”的统计标准，剔除产科等病种，将每年实际发生数在10例以上的病种作为常见病、多发病进行分类汇总。

2.3 根据病种实际平均费用，初步确定病种分值

把各病种三年实际发生的平均次均住院费用除以固定的参数折合成分值，使分值综合地反映出各病种在一定技术条件下的诊疗工作量（成本）关系。

2.4 专家纠偏后确定修正分值

将确定的病种列表并印发相关定点医疗机构，请专家填写病种经验费用，根据反馈数据得出专家综合意见折合分值，与初步确定的分值比较后剔除个别非正常因素，得出拟确定新分值。

2.5 综合医疗机构反馈意见，确定并公布病种分值

将此分值再次反馈各医疗机构，根据再次修改或认可的分值，去除最低和最高分进行平均后得出医院修正后分值，并以此作为公布实施的病种分值。

2.6 非常见病种的分值确定

考虑到患者和住院形式的特殊性，淮安医保对转院就医（未达一个完整的住院过程）、肿瘤放化疗，家庭病床、日间手术等费用采取其他支付方式。根据参与病种分值结算病种最大化原则（尽量减少医方病种选择的规避行为），除这几种以外的所有病种全部纳入按病种分值计算。

对非常见病种也要折合出相应的分值纳入病种分值的结算中。非常见病种折合分值=实际住院天数×上年平均床日费用的80%÷上年决算病种分值单价。

2.7 异常病例的特例单议

对于病情显著特殊、治疗情况特别复杂等的异常病例，可组织专家进行特例单议，合理确定相应的病种分值。某病种特例单议折合分值=（该病种住院总医疗费×专家评审得分率－个人负担部分）÷上年决算病种分值单价。

2.8 医疗机构等级系数的确定

由于不同等级医疗机构收治患者的病情轻重、收费标准、运行成本等的不同，淮安医保根据本地实际情况对不同（等级）医疗机构（专科医院的专科病种）设立了相应的分值系数，各定点医疗机构按标准分值之和乘以相应系数后的折合分值结算相关费用。

3 配套政策

任何结算办法都不是万能的。总额控制下的按病种分值结算可能导致降低入院标准、分解住院、诊断升级等问题，必须十分重视。注意政策措施的配套和监管力度的加强。

3.1 建立专家特例单议机制

由于医疗的特殊性，总有少部分病例的发生、发展、转归等可能出现不可预料的特殊性，即异常病例。因此，将病情显著特殊、复杂，且花费较大的病例，通过专家会特例单议合理费用，折合的分值单独进行月结算。这一操作给重病、特病保留了空间，合情合理地解决了因特殊病例医方推诿病人和分解住院的问题。

3.2 加强住院管理

配套制订《关于加强参保住院病人管理的通知》，明确规定了各定点医疗机构要严格按照卫生部门规定的病种质量要求掌握出入院标准，不得推诿病人，不得降低收住病人的标准。应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。对查实的不合理费用将扣除相应的金额。尤其明确指出了对违规分解住院和挂床住院的情况加大处罚力度，不仅不予以结算，而且还要以实际费用（或该病种当月分值平均费用）的三倍扣减结算费用。对多次查实有违规行为的定点医疗机构，限期整顿，直至取消其定点资格。2004年，淮安市查实了70例挂床、分解住院情形，扣款达一百四十余万元，这一措施有力地加强了住院管理。

3.3 建立对照诚信机制

出台《关于建立病种分值对照诚信机制的意见》，明确按国际疾病分类（ICD-10）中的疾病名称填写，要按照《病历书写规范》的要求进行诊断书写，出院诊断按主要疾病、合并症、次要疾病依次填写，避免和防止人为地诊断升级。

同时，建立定点医疗机构的互审制度，互相监督。每月组织定点医疗机构的有关人员共同参与疾病诊断和分值对照情况的交叉审核，并且不定期组织“回头看”，必要时组织专家评审。对诊断升级和高套分值的情形，首例首次误差不扣分；从年度内第二次开始，于实际分值中扣除高出部分的50%；当月高套率超过20%以上的，除按上述扣除计算外，再从当月折算后的总分值中每例扣除30分。将病种分值对照情况列入年度考核，并纳入《基本医疗保险服务协议》进行日常管理，以促进定点医疗机构的公平竞争，构建医疗保险服务诚信体系，促进医疗保险事业可持续发展。

3.4 引入住院人次与人数比控制指标

由于医疗信息的严重不对称和医保经办机构的监管精力有限，对分解住院不可能全部查实。淮安医保引入住院人次与人数比的指标机制，将各定点医疗机构住院总人次与住院总人数比率列入费用结算控制指标和协议管理的重要内容。这样，从大数据上来说，通过统计分析的指标机制处罚人为的分解住院，有效避免了因医保经办精力和能力限制导致的医方侥幸分解住院的违规支付。

3.5 建立年终决算机制

为了给予定点医疗机构及时结付，淮安医保进行的是月结算，而这个月结可理解为按月度预支付，在年终还要进行全年回头看的总结算。进行年终决算有三方面原因：

第一，年医保可分配基金的最终核定。年初拿出的可分配基金数额是根据上年度基金收入及预测的年增长率预计的，本年度终了后，可实实在在地计算出实际发生的可分配基金额，包括年门诊慢性病、年门诊统筹、日间病床等分项数额，从而进行年终决算总额的调整确定。

第二，平衡年度之中月度分值单价差异。因为每个月的疾病发生不是固定的，也是不可预测的，所以要事先拿出与当月疾病发生情况一致的医保可分配基金数额几乎是不可能的。因此，淮安医保一般以年初预测的年可分配基金除以12来作为每个月的可分配基金数额。这样就使得月度之间的分值单价可能产生或大或小的差距，也决定了月结算是一种预支付，在年终势必还要进行全年分值的回头重新计算。

第三，补充月结中难以考虑的结算因素。对于特殊材料（高值耗材）的使用、长期住院病例、住院人次与人数之比等特殊因素，年终会进行集中的决算调整。

3.6 建立驻院代表制度

2008年8月，驻院代表正式上岗，成为医保利用专业力量，探索医保零距离服务和零时差监管的又一重要力量。驻院代表有四项基本工作职能，包括宣传医保政策、倾听患者心声、沟通管理信息和服务百姓健康。

同时，淮安医保在淮安医保网建立“医院快递”“走访快讯”网络化办公平台，及时了解“病人去向”“走访要情”“违规上报”，保障管理信息的及时、准确、畅通。并以驻院代表为枢纽，设计重组了医保经办机构的相关业务工作流程。

4 制度优势

4.1 实现了总额的同步控制和客观分配

“以收定支”要通过总额控制来实现，各种结算办法都存在如何总额控制的问题，而按病种分值结算在这方面有着突出的优越性。通过宏观的区域总额控制限定了医疗机构服务能力的扩展边界，同时又没有限定各个医疗机构的发展边界和自愿适用自主权，尊重了单个医疗机构的管理自主权。通过各医疗机构客观获得的分值将总额控制与结算方式同步到位，体现了对各医疗机构的“按劳分配、优劳优得”，有效避免了“一刀切”。

4.2 有效规避了推诿病人、分解住院等医疗行为

通过建立专家特例单议机制，有利于医院合理收治病人，较好地避免医疗机构推诿重病患。由于分值不直接代表“钱”，只是用来对医保基金进行加权平均分配的“权数”，因而模糊了病种与基金结算间的直接对应关系，较好地融合了“强化总量、淡化定额”的医保管理思路。并且每月（年）客观的出院情况都在发生变化，分值单价处于动态变化中，谁都无法事先掌握，使医院因为“超额”而停止治疗或通过其它方式推诿或分解住院的理由不易成立，也不易操作，更加有利于规范医疗服务行为。

4.3 激励医方控费的内生动力和医院间的竞争约束

总额控制的按病种分值付费机制下，同一分值病例医疗费用相对较低的机构收益更大，这有利于激发医疗机构改善管理、控制成本的内在动力。并且，由于各医疗机构总体的可分配总额同在一个大盘子里，各个医疗机构之间形成了相互约束、有序竞争的机制。特别是相应的特例单议和机构互审机制，在弱化医疗服务信息不对称的同时，也实现了不同医疗机构之间的相互竞争。这促使医院自发地控制成本并降低医疗费用，相互约束和监督。

4.4 管理上由被动变主动，方式上由微观转宏观

正因为这种结算办法从机制上激发了医疗机构的自我管理，大大减轻了医保经办机构大量的医疗明细审核工作量，避免医疗信息不对称所带来的医与保对于医疗细节问题的争论，很大程度上减少直接管理医疗问题带来的矛盾和冲突，医保管理的重点从用药和诊疗合理性转为病案的准确性和合理性，医保经办机构对医院具体诊疗行为的干预减少，医院管理的自主权提高。

4.5 关注患者利益，防止医疗费用转嫁

对个人支付的设制有效地防止了医疗费用的转嫁。为了配合宣传和沟通，淮安医保还制作了《致医保住院患者书》和《问卷表》，送到病人床头，使基本医疗保险享受人明确自己的权利义务，充分享受患者的知情权、选择权和监督权。

5 成效

通过近15年来的实施，该结算办法较好地实现了“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金运作原则，成效明显。

5.1 医疗费用增速趋缓，医保基金略有结余

实施按病种分值结算的第一个季度（2003年），次均费用同比下降了1800元；实施的第二年，次均住院医疗费用、次均住院天数比上年分别下降了22.58%、20.68%。

机制实施15年来，次均医疗费用年均增幅仅为2.94%，远低于全国和江苏省同期平均增幅，医保统筹基金当期结余率始终维持在2%－3%的合理水平。

5.2 成本意识得到强化，医疗行为趋向规范

以2017年度三级医院结算情况为例，成本控制好的医疗机构住院费用结付率达到106.58%，而有的只有92.40%。15年来，对医院的总结付率均在99%左右。此办法有效激发了医院强化内部管理，降低医疗费用的内在动力，又保障了医院合理费用的结算。

5.3 保障绩效稳步提升，惠民功能更加彰显

个人支付额（全口径，含丙类）的年均增长率为3.32%，个人支付比例（全口径，含丙类）年均增长率为-1.49%。医保基金支出增长过快的势头得到有效控制，减少了泡沫医疗费用的发生。按病种分值结算办法的实施既保障了参保患者的基本医疗需求，又使定点医疗机构得到了合理的医疗结算，医疗保险逐渐向着医、患、保三方良性发展的和谐局面迈进。

6 思考

6.1 建立与病种分值结算紧密相关的信息监控系统

进一步加强对医保监控系统的设计建立和细化完善。要紧紧结合病种分值结算需求来进行设计，即首先要抓住病种分值结算下难以全面规避的降低入院标准、分解住院、诊断升级这三种主要问题进行监控，系统对于上述三种高可疑度的违规医疗行为要设置专门的系统提示。

6.2 逐步完善病种（病组）

淮安市从2003年开始，按照每五年左右的周期进行调整，不断完善病种及分值，先后经历了2003版24大类506个病种、2008版24大类783个病种、2013版25大类892个病种等几个阶段，2019年度将进行新的病种（病组）优化调整，使病种（病组）更加科学，符合实际情况，同时适当考虑手术和操作方式的分类。

6.3 运用DRGs的绩效评价来确定各定点医疗机构的结算系数

不同等级的医疗机构确定不同的结算系数，对于差别化支付起到了很大的作用。但在实践中不断发现还是存在有一些不合理的问题。不同等级医疗机构的系数一般是基于前几年的实际数据测算的，那么医疗机构采取违规套取行为越严重，其历史数据水份就越大，即通过违规行为拉高了的系数，绑架了支付。同时，同等级医疗机构之间的医疗能力、专科特色、收住病人的严重程度、年龄及并发症的比例等都不同，实行同样的结算系数是否合理。还有妇幼保健、精神病、传染病等专科医院如何区别对待，都是实行病种分值结算地区的医保人常探讨的问题。

DRGs的本质是一套医疗管理的工具，它起源于医疗服务当中的一个实际问题，即如何比较出医疗服务提供者的优劣以便作出适当的选择，因此，它首先可以进行医院间医疗绩效的评价比较。按病种分值结算的医疗机构结算系数的制定，可以汲取DRG的绩效评价指标，根据各医疗机构收治DRG组数的多少、CMI值的高低、病组住院的费用高低及时间长短、低风险及中低风险组的死亡率来统筹统计确定系数。同时，可以根据每年各个医疗机构的绩效进行系数调整，绩效提高的医疗机构可以得到更高的系数，绩效降低的医疗机构就要调低系数，从而可以大大地制约一些违规行为的发生。