以法制化智能化抵制权力寻租

□文/杨燕绥

安徽某医院骗保事件当事人可以轻而易举地长期合谋骗保并非偶然。这说明我国医保制度的设计和运行中还存在着较大的权力寻租空间。现行医保政策应当予以完善。

目前，我国各地医疗保险的综合治理能力差异较大。先进地区已经引入智能审核系统，建立了宏观调控、中观引导和微观评估机制，形成了放水养鱼的竞争机制、科学评价与合理补偿的激励机制、支持医院发展的总额付费管理机制、有效的监管机制等，能及时发现医疗机构违规操作的苗头。例如，发达地区强化医保机构的专业性和权威性，实行DRGs -PPS、点数法等支付改革，通过大数据分析和与CMI值的比对，发现医疗机构套高疾病编码的倾向，有针对性地进行现场检查。但在落后地区存在尚未形成合理的门诊费用分担机制、依赖人工现场抽查、对医疗机构实行“切豆腐”式的总额控制管理、医保拖沓结算医疗费用、医和保之间无法有效对话等问题，这说明制度设计和运行中仍存在着较大的权力寻租空间。

因此，应以法制化智能化抵制权力寻租。第一，完善医疗服务协议管理和医保医师管理相关法律。根据社会保险法第八十七条规定，限期或者永久解除骗保机构和人员的服务协议甚至依法吊销其执业资格。限制和取消这类违法犯罪机构和人员的经营和从业资格。第二，运用互联网技术建立智能监控系统，解决人工现场抽查能力不足的问题。将智能监控系统嵌入医护工作站和协议医院、药店管理平台，建立事前提示、事中监控和事后追究的监督机制，让医疗行为在阳光下运行，骗保行为得到曝光和惩罚，形成不敢骗保的威慑效果。同时，通过医疗大数据信息平台的建设和管理，让医疗机构和医务人员充分掌握监管信息，促进医保监管。第三，职工医保个人账户已经完成其特定使命，应当适时运用权益置换方式逐渐改革个人账户，从而增加医保统筹基金、消除道德风险、减少寻租机会和降低监管成本。