于凯成教授运用补肾宁心汤治疗PCI术后焦虑抑郁验案3则

韦倩+黄瀛舟+陈颖

【摘要】本文选取于凯成教授运用补肾宁心方治疗PCI术后焦虑抑郁患者3例，通过对辩证和用药的分析归纳，总结“补肾宁心汤”治疗PCI术后焦虑抑郁症的组方特点和临床疗效。

【关键词】PCI术后；焦虑；抑郁；补肾宁心方

【中图分类号】R243 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.16..02

冠心病是临床常见病，随着医疗技术的不断进步，越来越多的人接受介入治疗，但是我国因心血管疾病死亡人数仍然在增加，据《中国心血管病报告2015》示，目前心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为44.60%，城市为42.51%[1]。根据《中国急性冠状动脉综合征防治现状蓝皮书2015》数据显示，我国心血管疾病患病人数已高达2.9亿，其中冠心病的发病增长趋势显著。随着城市化进程的不断深化，社会环境因素成了心血管病发病年轻化的一大危险因素，竞争压力、不良的生活方式是最常见的因素。但由于人们对疾病本身的认识不足和对医疗手段的抗拒，导致很多人发生严重心血管事件后才到医院就诊，不得不接受介入治疗。2015年我国PCI例数已达567583例，较2014年增加13.3%[2]。然而，认知的差距导致越来越多的患者在术后出现心理障碍，主要表现为情绪低落、悲观失望、自责、惊慌害怕、焦虑多虑、饮食不佳、睡眠障碍，并伴随有心前区的疼痛不适感。吉林省名中医于凯成教授运用“补肾宁心汤”加减治疗PCI术后焦虑抑郁颇有心得，今整理验案3则，总结如下。

1 病例3则

验案一：患者季某，女，52岁，于2016年8月26日初诊。患者既往胸闷痛5年，部位在心前区，范围约手掌大小，疼痛时间3～5 min，经休息后可缓解，故未行系统治疗。3个月前无明显诱因，上述症状加重，前往医院就诊，入院心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF可见T波改变，遂行冠脉造影，发现前降支狹窄85%，置入支架1枚。患者PCI术后自觉疼痛缓解，但仍自觉心前区有烧灼感，伴有烘热汗出、乏力、心悸、心情抑郁、易怒、时自觉两侧胁肋部胀痛，口干，不喜饮食，夜寐不安，二便正常。舌质暗红苔黄，脉沉弦。行汉密尔顿抑郁量表检查，患者评分达到20分，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF T波改变。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，PCI术后，心功能I级；抑郁状态。

根据症舌脉，中医辩证为心肾两虚偏阴虚之证，治宜滋补肾阴，宁心止悸。

处方：山茱萸20 g，熟地黄20g，龙骨（先煎）50 g，百合30 g，青皮15 g，生龟板（先煎）30 g，牡蛎（先煎）50 g，地龙15 g，葛根15 g，丹参15 g，首乌藤50 g，酸枣仁30 g。5剂，水煎服，日1剂。

二诊：服上述药后，心前区烧灼感减轻，情绪低落明显改善，偶有心悸，烘热汗出减少，乏力缓解明显，偶有易怒，仍自觉口干，两侧胁肋胀痛好转，饮食尚可，夜寐尚可，二便正常。舌质暗红苔薄白，脉沉略弦。行汉密尔顿抑郁量表评分为15分。患者情绪明显好转，症状得到明显缓解，故继以上方，辅以滋阴清热，生津止渴，增加生地30 g，玄参15 g，天花粉30 g。服用7剂后随访，患者情绪稳定，已无明显不适。

验案二：患者张某，男，52岁。于2016年9月28日初诊。患者阵发性胸闷痛3年，6个月前因与人发生口角后自觉胸闷痛加重，口服硝酸甘油后疼痛缓解，前往医院就诊，心电图提示ST-T改变，遂入院治疗行PCI手术，于回旋支置入支架一枚。患者自觉行PCI术后，仍时有阵发性胸闷痛，伴心悸、口干、口苦、心烦、易怒、烘热汗出、胁肋部自觉刺痛，饮食不佳，夜寐不安，二便正常。舌质暗红有瘀斑苔黄厚腻，脉弦缓。行心电图示：ST-T改变，

zung氏焦虑量表评分：60；zung氏抑郁量表评分：63分。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，PCI术后，心功能I级；焦虑状态；抑郁状态。

根据症舌脉，中医辨证为心肾两虚兼血瘀之证，治宜补肾宁心，化瘀通络。

处方：山茱萸20 g，熟地黄20 g，龙骨（先煎）50 g，百合30 g，青皮15 g，生龟板（先煎）30 g，牡蛎（先煎）50 g，地龙15 g，葛根30 g，丹参15 g，枸杞子20 g，天花粉30 g，玄参15 g，首乌藤30 g。10剂，水煎服，日1剂。

二诊：患者自觉胸闷痛缓解，服药后情绪较为平静，易怒缓解，口干好转，偶有心烦，头晕，饮食尚可，夜寐不安。舌质暗红有瘀斑苔黄腻，脉弦缓。行zung氏焦虑量表评分：50；zung氏抑郁量评分：53。患者情绪稳定，胸闷痛情况明显缓解，故继以上方，增加珍珠母（先煎）30 g，天麻15 g。10剂，水煎服，日1剂。后随访，患者情绪稳定，已无明显不适。

验案三：患者杨某，女，75岁，于2017年3月2日初诊。患者自述阵发性胸闷痛3年，2个月前无明显诱因出现胸闷痛加重，伴气短，活动后加重，休息后可缓解。患者遂入院就诊，行PCI术，于前降支置入支架1枚，右冠置入支架1枚。术后患者自觉胸闷痛缓解。1个月前，患者自觉再次出现胸闷痛，伴气短、乏力、语声低微、心悸、心烦、易怒、烘热汗出、口干口苦、情绪低落，舌淡苔白，脉弱。复查造影提示支架通畅，无再狭窄及血栓形成，行汉密尔顿抑郁量表评分：26分；心电图示：ST-T改变。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，PCI术后，心功能I级；抑郁状态。

根据症舌脉，辨为心肾两虚兼气滞之证，治宜补肾宁心，行气止痛。

处方：山茱萸20 g，熟地黄20 g，龙骨（先煎）50 g，百合30 g，青皮15 g，生龟板（先煎）30 g，牡蛎（先煎）50 g，地龙15 g，葛根30 g，丹参15 g，白芍15 g，麦冬15 g，黄芪30 g，川芎15 g，酸枣仁30 g，夜交藤50 g。10剂，水煎服，日1剂。

二诊：患者自觉阵发性胸闷痛缓解，心情好转，乏力好转，气短缓解，偶有心烦易怒，口干明显缓解。行汉密尔顿抑郁量表评分：12分。故继以上方继续口服10剂，水煎服，日1剂。后随访，患者情绪稳定，已无明显不适。endprint

2 体 会

PCI术作为一种费用不低的介入治疗手段，给患者造成了不同程度的经济负担，术后长期服用多种西药，致使许多患者担心肝肾功能的损伤问题，故PCI术焦虑抑郁症的发生不占少数，主要表现为胸闷、心悸、失眠、烦躁、夜梦易惊等临床症状。西医对于此类病症的治疗方案常为口服抗焦虑抑郁药物，收效往往不甚理想。祖国医学中并无直接提及本病，但根据其症状和体征，可归结为“郁症”的范畴，但病机又有不同，杂有本虚标实之气虚血瘀之侯。中医学的“郁”最早见于《黄帝内经》，诸如《素问·通评虚实论篇》云：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”，《灵枢·本神》云：“忧愁者，气闭塞而不行”，认为情志抑郁的主要病机为气郁不行，忧则气闭、思则气结、怒则气逆，导致诸脏腑气机郁滞逆乱。金元时期，朱丹溪强调，气血壅滞是郁症发生的关键，并阐述了气郁、痰郁、湿郁、热郁、血郁、火郁、食郁之六郁论，至明清以来，各不同医家及学派，从不同角度，均对郁症有所阐述。如赵献可提出外感六淫后郁是导致疾病发生的重要病机，陈士铎认为郁症的形成与正气不足有很大的关系，叶天士认为治疗郁症应注意气滞日久则化热，应兼以治肺、治心及治血[3]。近代医家也提出各类不同看法，大致可分为以下几类证型：气滞痰瘀、气郁化火、气滞血瘀、肝胆湿热、心脾两虚、心胆气虚、阴虚肝郁[4]。

于凯成教授在50载的心系疾病治疗中发现，心系疾病患者往往合有郁癥的表现，这与心主情志息息相关。在《素问·灵兰秘典论》中就有提出：“心者，君主之官，神明出焉”；《类经·疾病类》中则指出：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发......此所以五志惟心所使也”，指出心与情志不舒联系密切。冠心病患者因气血瘀滞，痹阻胸阳，阻滞心脉，或是由于气血阴阳的虚衰而致心脉失养，终将影响心的功能，导致心气不足，心阳受损，心血瘀滞或不足，故可导致情志失调。同时，《素问·举痛论》中曾提出：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”；《素问·本病论》亦云：“人忧愁思虑即伤心”，两者均论述了情志疾病还可加重心系疾病，因此PCI术后伴有焦虑抑郁的患者可自觉胸痹心痛之感反复发作，并逐渐加重。于老还认为PCI术后伴焦虑抑郁除病位在心以外，还要责之于肾。因肾为先天之本，“受五脏六腑之精而藏之”。“主骨生髓”，肾虚则必然导致髓海不足，而出现一系列情志抑郁的表现[5]。而冠心病患者，大多数为中老年人，“年四十而阴气自半”，诸脏皆有虚损，以阴虚为重，病后脏腑虚损加重，尤以肾阴虚为主要病机，肾精不足，则生诸症。基于以上理论，于老指出，该病治疗应补肾宁心，固护心肾为本，去标实之气滞血瘀。

方中熟地黄滋阴补肾，填精益髓为君药，兼用臣药山茱萸补益肝肾，并能涩精；辅以生龟板滋阴潜阳，补肾养心；龙骨、牡蛎重镇安神，潜阳补阴；百合、青皮清心安神，理气化积；地龙活血化瘀，通络止痛，全方共奏滋阴补肾，宁心安神之功。针对许多患者出现五心烦热，口干的表现，常可加入白芍、玄参、麦冬、天花粉，滋阴清热，生津除烦。若临床症见胁肋部自觉刺痛，心悸、口干口苦、心烦易怒、烘热汗出、饮食不佳，夜寐不安，伴见舌质暗红有瘀斑，脉弦，则为心肾两虚兼血瘀证，治宜补肾宁心兼活血化瘀，可重用川芎，血中之气药，活血行气；加用丹参活血化瘀，清心除烦；酸枣仁养心安神。若临床症见胸闷乏力、神疲、气短乏力、语声低微、心悸、口干口苦、食少纳呆、舌淡苔白、脉弱，则为心肾两虚兼气虚，治以补肾宁心兼益气健脾，加用淫羊藿、黄芪、党参、白术等药物。

参考文献

[1] 陈伟伟，高润霖，刘利生，等.《中国心血管病报告2015》概要中国循环杂志2016年6月第31卷第6期（总第216期），521-528.

[2] 肖宇杨，傅向华.《2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读》 中华医学信息导报2016年7月27日第31卷第14期，12-13.

[3] 畅洪昇，段晓华等.《中医郁症学说源流探析》 北京中医药大学学报2011年10月第34卷第10期，653-661.

[4] 中华中医药学会介入心脏病学专家委员会.《经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术前后抑郁和（或）焦虑中医诊疗专家共识》中医杂志2015年2月第56卷第4期，357-360.

[5] 张会敏，曹玉新.《从肾论治难治性抑郁症》2014年世界中联神志病专业委员会、中华中医药学会神志病分会学术研讨会会议论文集，31-34.

本文编辑：李 豆endprint