窄带光电子喉镜下咽喉部疾病声嘶患者诊治研究进展

邵强

【摘要】目的 通过收集相关电子内镜技术的文献资料，说明电子喉镜技术在喉咽部白光和窄带成像（Narrow Band Imaging NBI）联合放大内镜下显示在咽喉部疾病声嘶病变患者诊治中研究进展及临床应用价值。方法 通过广泛查阅相关文献资料对喉咽部病变病人进行NBI模式联合放大内镜检查，进一步了解和总结整理电子喉镜NBI模式技术下咽喉部疾病声嘶患者的诊治特点。结果 NBI内镜通过识别黏膜表面微细血管的形态变化提高内镜在咽喉部疾病声嘶病变患者早期诊断中的作用，有利于咽喉部声嘶患者（尤其NBI模式下可疑癌变）的早期诊断和治疗。结论 电子喉镜NBI模式技术下的临床应用，有利于咽喉部声嘶患者的早期诊断和治疗，尤其是对咽喉部疾病之声带良恶性肿瘤的二级预防，即“早期发现、早期诊断、早期治疗及预后”有其特殊临床应用价值及意义。

【关键词】窄带成像；声嘶良性病变；内镜检查；早期诊断

【中图分类号】R76 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.25..03

声音嘶哑是简称声嘶，是喉部（特别是声带）病变的主要症状，多由喉部病变所致，也可因全身性疾病所引起，是指发音时失去了正常音感状态，而出现的人为感官下的异常听觉效果。声嘶是耳鼻咽喉科最常见的临床症状，其致病因素可由喉内或喉外病变引发。

声嘶的喉内病因常见于声带炎症（如急、慢性喉炎）、喉的特异性炎症（如结核等）、喉外伤、喉的增生性病变（如声带息肉、小结、囊肿及喉室囊肿和喉的良、恶性肿瘤病变）、声带神经性麻痹等。喉外病变常见于：甲状腺术后喉返神经的损伤、纵隔、肺部肿瘤手术后并发症；颅脑血管及肿瘤性相关疾病、外伤及手术后脑部后遗症等，上述疾病均可引起并导致中声带运动和功能的异常而出现声音的嘶哑或失声。全身病变所致的原因如内分泌功能障碍、激素过量；精神性因素如癔病，也可引起声音嘶哑或失声。

伴随人们现代快节奏生活方式的发展，生活环境和工作压力的日益增加，咽喉部疾病的发病率也呈增高趋势。与之伴随电子及科学技术的不断更新换代，新的内镜技术不断应运而生，并将其实用性及可操作性变为现实，并广泛的被临床耳鼻咽喉科医生所采用，给与本科相关的声带病变的诊断和治疗带来了新的应用前景[1]，电子喉镜应运而生，日加成熟。

电子喉镜的产生和演变是科研及临床医生智慧的体现，它是在集临床诊疗操作中第一代硬管镜及二代光导纤维喉镜逐步改善更新、换代后的第三代纤内镜，此项诊治技术在功能性或器质性病变的耳鼻咽喉相关疾病的诊治过程中的应用很广泛[2]。该检查项目是临床耳鼻咽喉科医生对相关解剖性疾病所借助的一种新型的的诊治工具，它可对需临床诊疗中患者的鼻腔、鼻咽部、喉部及外耳道等进行实时数据和影像监测，该技术的工作原理是采用先进的信息处理技术并借助高亮度的光导镜，通过视频系统将采集到的信息转入计算机，通过电脑数据处理可以将每次患者检查的疾病相关情况备份存档，计算机可以對正常及异常图像进行分析处理、保存，因此电子喉镜下正常解剖及异常病变结构显示十分清晰，定位十分准确，有利于临床病情变化的观察和临床资料的积累[3]。在耳鼻咽喉常见及多发疾病尤其是声嘶患者的诊治中有其实际应用价值。

电子喉镜尤其是其内含的NBI模式下，目前采用了先进的光学数字转换技术，能在临床检查操作中提供给患者及检查医师清晰图片，实现实时监测、无需对焦，NBI模式切换灵活、微小病变结构显示更易观察等特点。纤维喉镜本身纤小、操作轻便、灵活，具有人性化的设计，可以其最微小距离的接近咽喉腔病变部位，对咽喉部、呼吸道微小的结构及功能性病变定位准确，活检可行性大幅度提高，实现临床耳鼻喉科医师的快速诊疗、减少误诊率。无论检查或者治疗，都会给患者带来无刺激、反应轻、无痛苦的感觉。根据纤维喉镜自身镜体纤小、操作轻便、灵活，人性化的设计特点，其涉及的诊疗操作范围包括鼻部腔隙性结构（鼻腔、鼻咽部）、口部腔隙性结构（口咽部、下咽部、喉部）等，特殊状况下细支气管镜的诊治范围甚至可达气管及主、支段支气管等部位，充分观察治疗病变部位，实现诊治一体化，充分详尽的为镜像直观、可视模式下咽喉部肿物异常范围的确定提供分界依据。

纤维喉镜借助NBI镜检模式下功能可对门、急诊患者出现早期临床征象的常见及多发病变（如喉部肿物、炎症、异物）等做出快速、明确诊断。由于电子喉镜能在临床检查操作中提供给患者及检查医师清晰图片，实现实时监测、无需对焦，微小病变结构显示更易观察，加之镜体纤小、操作轻便、灵活，具有人性化等的设计特点，从而使其更具临床实用性，更容易被绝大多数患者接受和认可，同时也有其一定局限性，避免不了一些检查中患者麻醉剂过敏等不良事件的发生的可能性。能够对咽喉部疾病，尤其是声带良恶性病变的早期发现、早期诊断、早期治疗提供可靠依据。

根据声带病变的形态结构及病理学类型，声带病变大体可以分为如下几类：声带良性病变、癌前病变、喉癌。

声带良性病变常见：声带息肉、小结、任克氏水肿及声带囊肿等。声带息肉，即临床医师定性的喉息肉是临床耳鼻喉咽科头颈外科中的常见病、多发病。有关文章及学者研究此疾病致病因素多与长期不正确、过度用声等主要因素有关，部分统计调查分析显示还与疾病相关危险因素如吸烟等关系密切。研究发现上呼吸道感染、接触刺激性致病因子、内分泌功能奈乱以及近年来逐渐受到重视的喉咽反流等也可导致声带息肉[4]。其主要临床症状及体征为典型的不同程度的声嘶、发声易疲劳、咽部异物感，轻者间歇性嗓音改变，严重者持续性声嘶，甚至失声[5]。

临床中喉癌前病变（precancerous laryngeal lesions）是指发生于喉上皮的一种增生性病变中的特殊类型，是指具有一定恶变率，且具有恶变潜能及倾向的咽喉部疾病。其主要见于喉角化症（如喉黏膜白斑、上皮内瘤变）、成人型慢性肥厚型喉炎等，其癌变率一般在3%～10%[6]左右。伴随与日俱增的高癌变率，与之相对应的癌前病变的研究逐渐成为临床医生及科研学者的热门话题。研究表明：早期诊断并加之积极有效的干预治疗是减缓乃至阻止其肿瘤恶变的主要手段。例如临床常见的癌前期病变之一的声带白斑，其致病因素包括局部性慢性刺激所致声带黏膜上皮片状角化增生的病变，其发病主要与吸烟与否、用声是否得当、慢性炎症刺激及维生素A缺乏有关，故可对患者的生活习惯（如戒烟）、合适的发音学练习、补充外源性维生素等前期措施给予干预，做到疾病的二级预防，也许会有良好效果。endprint

喉癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，发病率占头颈部肿瘤的13.9%，占全身恶性肿瘤2.1%[7]。早期发现、早期诊断、早期治疗，即疾病二级预防中的“三早原则”对保留患者发音功能，改善术后生活质量及根治性、有效性治疗具有临床应用价值。早期喉癌常无明显或典型临床症状或体征，常不能引起患者本人及患病家属的高度重视，根据临床工作门诊就诊患者中，绝度部分因其疾病严重影响生活质量及发音严重受阻甚至出现失声状态后才就诊，经病理活检或手术确诊已是中、晚期，而此时手术及对症治疗不仅常会严重影响患者的生存质量，还对此疾病的治愈率、生存率产生严重影响。

如何及早的发现和诊断上述疾病，曾长期困扰着耳鼻喉科医生，伴随内镜成像技术的不断发展，目前NBI模式下内镜成像检查技术被大多数临床操作者诊疗及学者公认可，是目前治癌前病变及早期咽喉部恶性肿瘤的高效、简洁、无创的最佳方式。早期癌变及癌前期病变，传统喉镜普通白光模式下镜检存在微小病变不能及早发现等弊端，白光模式下往往不能更好、准确定位，不能有效显示粘膜表面细微形态及组织学变化，同时根据临床实际操作，对于年资、经验少的耳鼻喉科医师来说，其疾病的临床漏诊率明显提高，严重影响疾病病理确诊率。

窄带成像 （narrow band imaging，NBI）是近年发展起来的一种新的镜检模式下内镜成像技术，其主要临床优势在于能更好地眼于病变黏膜表面及黏膜表面微血管形态、结构的观察，从而能将传统白光镜检下不能或疑似病灶加以确诊，为实现早期发现异常病灶、精确引导活检，改善预后质量、提高病理检出率提供了一种新的途径[8]。伴随着NBI模式下内镜技术的不断改善和发展，NBI镜检技术已作为一种新型的高清成像镜检诊疗技术，并在多个需要内镜检查的科室中开展，广泛应用于、服务于临床，不仅优化了疾病的诊疗流程，更加给予患者人性化、科技化享受，最重要的为临床医师的诊疗操作实现诊治一体，使内镜的最大应用价值得以体现，例如当前临床医师应用此技术观察鼻咽部恶性肿瘤、子宫内膜早期癌、Barrett食管黏膜、消化道黏膜早期癌变、肠息肉等[9-12].

窄带光成像（narrow-band imaging NBI）技术是基于在传统内镜演变上，将普通白色光通过过滤从而成窄带的蓝、绿光，使其在黏膜表层的毛细血管及其他组织学形态显示得更加清楚的滤镜技术[12]。其发展历史可追溯至上个世纪90年代，它是由日本国立癌中心医院和OLYMPUS公司共同开发，研究于1999年，2001年首次在消化系统疾病的诊断中应用，后来为我国学者所借鉴学习，并于2008年引入我国，逐渐更新、演变，逐渐形成现在临床中医师常用的针对消化、泌尿、呼吸、咽喉部的新型内镜检查技术。1971年Folkman的研究表明，所有肿瘤的形成都会伴有血管增生，这决定了血管研究在肿瘤诊断方面的重要性，从而使NBI模式下的镜检技术对血管结构及形态学观察的优越性发挥到极致。

电子喉镜下的窄带成像（narrow band imaging，NBI）其主要臨床优势在于能更好地眼于病变黏膜表面及黏膜表面微血管形态、结构的观察，从而能将传统白光镜检下不能或疑似病灶加以确诊，为实现早期发现异常病灶、精确引导活检，改善预后质量、为提高病理检出率提供了一种新的途径[13]。通过NBI模式成像技术下对声嘶患者之咽喉部黏膜表面结构、形态的观察，使黏膜表面的微小病变得以显示，使内镜的病变检出率和内镜诊断的准确率显著提高[14]。NBI模式下操作的基本原理是通过光栅过滤，将普通白光内镜中红、绿、蓝3种光中波长最长的红光去掉，只释放出两种波长的光即其中的415am（蓝光）和540rim（绿光）。此次滤过及变窄处理后的波长，可将照射光穿透深度限定在一定组织表层，突显黏膜表层细微细解剖、形态特点。从而使NBI模式下的镜检能够清晰显示出黏膜表层的微细血管结构和形态[15]。镜检操作实现了实时监测、无需对焦、NBI模式切换灵活、图文并茂、操作轻便、灵活，无创、具有人性化的设计的诊治一体。

NBI模式下于早期消化道恶性肿瘤的检查中应用广泛，肿瘤的演变本身不开血管的滋润，在组织学形态学上就表现出病变组织表面血管的延伸、扩张、扭曲或新生等改变[16]。NBI的优势在于其特殊光栅滤光功能，使其不同波长的光进行对比，提高组织表面细微构造的对比度，使组织表层的微血管形态清晰显示，NBI模式镜检技术的这一特色可以将血管不同染色的形态进行区别[17]。显示深绿色光染色的为正常黏膜下血管，棕褐色光染色的则是黏膜下层的次级血管，上皮内乳头样毛细血管拌（intraepithelial papillary capilary loop IPCI）在声带正常组织和声带良性增生性病变周围豁膜血管在NBI内镜下可见明显的界限[18]，利用NBI模式与放大内镜（magnification endoscopy ME）联合可显著增加微小病变的检出率及诊断精准，通过对豁膜表面微血管走行和形态等判断病变性质。上皮内乳头样毛细血管拌（ intraepithelial papillary capillary loop ，IPCL），其生长及走形多样化，集斜向、垂直等于一体，似树枝、网状交织，根据NBI模式结合放大模式下观察IPCL形态，分型标准为5型：I型：短且细；II型：长、粗且扩张；III型：分布密集均匀但末梢分叉、扩张；IV型：直径不规则，形态交织、扩张；V型：上述4种IPCL形态均出现，或出现形态不一，走行紊乱的新生肿瘤血管[18-20]。上述对喉部结构在NBI模式下病变特点的描述，目前已经成为内镜常规辅助检查中发现早期癌变病变的一种有用工具。

电子喉镜NBI模式技术下的临床应用，有利于咽喉部声嘶患者的早期诊断和治疗，尤其是对咽喉部疾病之声带良恶性肿瘤的二级预防，即“早期发现、早期诊断、早期治疗及预后”有其特殊临床应用价值及意义。通过将普通内镜镜检与NBI模式状态下镜检，倪晓光等对临床中高度怀疑有喉癌或癌前病变的患者122例进行对比检查，结果显示，NBI内镜通过对喉部黏膜表面的IPCL形态进行分析和判断，对喉部病变的正确诊断率达到90.6%，明显高于普通白光内镜的正确诊断率（75.2%）。NBI内镜对喉癌诊断的敏感性和特异性分别为93.2%和90.8%，综上镜检及研究结果充分显示，NBI模式下的内镜敏感性较普通内镜明显改善。一旦在各种诊疗后的病变局部出现棕色斑点，常提示病变残留或复发。在术后及诊疗后随访中NBI模式下内镜镜检也具临床意义。目前国内外己有多家医院报道并将NBI模式下内镜镜检用于喉癌的早期诊断与指导取镜检活检行病理检查等。endprint

NBI作為一种新型的内镜成像技术，在很多方面弥补了传统电子内镜的不足。与传统内镜一样，对NBI模式下镜检影像的分析存在着一定的人为因素的干扰，不同的诊治医师生对于同一疾病可能会作出不同的截然相反的临床判断。长期、规范性的操作练习及临床经验的丰富、积累仍然是不可或缺的，同时也是提高诊疗医师相对于传统内镜下镜检的诊断正确率。任何临床诊治工具都是在不断更新、发展的，目前NBI模式下的镜检技术在各器官的内镜诊治中，目前均尚缺乏统、明确的指南及标准，诊治过程中的许多规范性标准还需进一步探讨。

电子喉镜下的窄带成像技术在咽喉部疾病尤其是声嘶患者的诊断和预防中有临床实际应用价值。其内镜下窄带成像通过识别粘膜表面微细血管形态变化及联合活体组织检查之病理诊断技术，从而提高对喉癌--尤其是声嘶患者声带病变诊断的敏感性和喉部诊断的正确率。进而增强内镜--电子喉镜在喉癌术前早期发现、早期诊断、早期治疗及术后随访中的作用。

电子喉镜NBI模式镜检技术下的临床应用，有利于咽喉部声嘶患者的早期诊断和治疗，尤其是对咽喉部疾病之声带良恶性肿瘤的二级预防，即“早期发现、早期诊断、早期治疗及预后”有其临床实际应用价值。

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本文編辑：吴宏艳endprint