停工留薪期内非因工伤导致死亡不能享受工亡待遇

■文／王艳霞 黄华宽

遵义市社保局

核心提示：社会保险行政部门认定文某在交通事故中所受伤害为工伤，未认定为工亡，文某家属请求按照工亡支付社保待遇没有法律依据。文某家属提供的证据也不能证明文某是因为发生交通事故受伤导致的死亡，不符合《工伤保险条例》第三十九条规定。社保局结合文某既往病史认定其不享受工亡待遇符合《工伤保险条例》规定。

基本案情

文某系某机电公司聘用的公务用车驾驶员，参加了工伤保险。2014年7月28日20时40分许，文某在接送公司职工上班途中发生交通事故。医疗机构诊断为“颅脑外伤，全身多处软组织伤”。道路交通事故认定书认定文某负本次事故的全部责任。7月31日文某要求出院，医院准予其出院。医院记录显示其出院时“无头痛、无恶心、呕吐、无昏迷、抽搐，体查：神清，双瞳正圆等大”。8月2日，文某在家中死亡。辖区派出所和交警大队分别委托某司法鉴定中心对文某死亡原因进行鉴定，因文某家属拒绝尸体解剖，未作尸检。司法鉴定中心出具了两份《法医学尸体检验鉴定书》，描述的过程程序基本一致，但鉴定意见略有不同。辖区派出所委托鉴定的鉴定意见为“死亡原因推断为疾病可能”，而交警大队委托鉴定的鉴定意见为“死亡原因推断为疾病可能，诱因不排除肥胖引起的自身疾病及交通事故损伤而形成”。2014年11月3日，社会保险行政部门作出《认定工伤决定书》，认定文某于2014年7月28日发生交通事故所受伤害“颅脑外伤，全身多处软组织伤”符合《工伤保险条例》第十四条第（五）项规定，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。

2015年1月6日，机电公司向社保局提交了《关于申报文×工伤事宜的请示》，要求按照工亡标准支付文某待遇。接到申请后，社保局进行了调查核实，确认文某分别于2009年12月、2011年7月、2013年9月在多家医院医治高血压、肾病、心脏病等疾病，并出现过生命抢救记录。2015年3月5日，社保局回复认可文某工伤，同意支付相应工伤保险待遇，但认为从现有资料看，文某所受工伤不是导致其死亡的原因，不符合《工伤保险条例》第三十九条第二款之规定，不同意按照工亡标准支付待遇。文某亲属遂提起诉讼，要求社保局按照工亡标准支付待遇。

审判

一审法院经审理认为，司法鉴定书中文某的死亡原因为“推断”，不能确定文某的死亡与交通事故之间具有必然的因果关系；人体受到的伤害是否严重应当由医疗机构出具的病历以及病症证明书予以证明。社会保险行政部门作出的《认定工伤决定书》对文某发生的交通事故所受伤害认定为工伤，但并未明确该交通事故伤害是导致文某死亡的原因，未予认定为工亡。文某死亡后，家属拒绝尸体解剖，未做尸检，无法确定文某的死亡原因，结合文某的既往病史，社保局认为文某的情况不符合《工伤保险条例》第三十九条的规定。原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立，判决驳回了文某亲属的诉讼请求。

文某家属上诉称，（1）案件事实不清，证据不足。文某系交通事故受伤治疗期间死亡，其死亡时仍属于留观治疗期间，即连续5天均属白天输液，晚上回家。有没有尸检报告并不是直系家属获取工亡保险赔偿的必要充分条件。从病历和年龄结构分析，病历记载既往史“无特殊”，无记录其他既往病史，文某死亡时25周岁，正是年轻力壮的时候，其死亡与交通事故受伤具有一定的因果关系。（2）举证责任分配不明。根据《行政诉讼法》相关规定应当是举证责任倒置，被上诉人未举证出拒绝工亡待遇的法律依据和拒赔理由。文某与社保局之间属于保险合同关系，社保局应当提供保险条款或免责事由，社保局应当提供文某死亡系“推断结论”和“多因一果”拒赔的法律依据，若没有提供格式条款，根据《保险法》相关规定应当作出有利于被保险人的解释。

社保局答辩称，死亡诊断应以医疗机构诊断为准。根据《工伤保险条例》第三十九条第二款规定，在停工留薪期内因工伤导致的死亡才能享受工亡待遇，即工伤伤情加重是死亡的直接原因，由于文某家属拒绝解剖，司法鉴定意见对死亡原因均推断为疾病可能，上诉人亦无其他证据证明工伤与死亡有直接的因果关系。另经调查，文某患有严重的自然基础疾病，且出现过生命抢救记录，这与司法鉴定的死亡原因“推断为疾病可能”相吻合。文某与社保局之间不是商业保险关系，应适用《社会保险法》和《工伤保险条例》等法律法规。一审事实认定清楚，适用法律正确，应予维持。

二审法院经审理认为，社会保险行政部门认定文某交通事故中所受伤害为工伤，未认定为工亡，文某家属请求按照工亡支付工伤待遇没有法律依据。从事实上看，文某家属提供的证据也不能证明文某是因为发生交通事故受伤导致的死亡，因此其请求按照工亡享受保险待遇不符合《工伤保险条例》第三十九条规定的情形。社保局结合文某的既往病史认定其不享受工亡待遇符合《工伤保险条例》的规定。一审法院根据《行政诉讼法》第六十九条的规定判决驳回文某亲属的诉讼请求并无不当。判决驳回上诉，维持原判。[一审：（2015）汇行初字第32号；二审：（2015）遵市法行终字第182号]

评析

█ 一、停工留薪期内非因工伤导致的死亡，不享受工亡待遇

根据《工伤保险条例》第三十九条规定，伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受工亡待遇。职工亲属根据此条款主张工亡待遇，需满足两个条件：一是死亡发生在停工留薪期内，二是因工伤导致死亡。本案中，文某死亡发生在停工留薪期内。“因工伤导致死亡”，亦即死亡与工伤之间存在法律上的因果关系。如何判断该因果关系，法律未作明确规定。本案中，法院认为须具备“必然的因果关系”，即死亡是因为工伤必然所致，具有一定的合理性。在理论上，至少应当认为，死亡主要是因为工伤所致。如果死亡与工伤没有关联，或者关联性较弱，均不应当认为成立该因果关系。从程序上来说，是否存在因果关系，以及工伤伤害在死亡中的作用程度，应当通过司法鉴定或劳动能力鉴定确定。

█ 二、享受停工留薪期内工亡待遇是否需要先行工伤认定

由于我国工伤保险制度采行的是“工伤认定——劳动能力鉴定——享受工伤保险待遇”的工伤补偿模式，申请人主张工伤保险待遇，必须先由社会保险行政部门对工伤是否存在进行确认，只有确认工伤成立的，申请人才能主张工伤保险待遇；工伤不成立的，申请人不能主张工伤保险待遇。亦即，工伤认定是工伤保险待遇给付的前置程序。未经工伤认定，裁审机构应当不予受理或裁定驳回，否则就侵犯了行政主体的行政职权。

但是，《工伤保险条例》第三十九条第二款的规定比较特殊，根据此条款主张工亡待遇是否需要先行工伤认定？即，是否需要对此死亡是否属于工伤先行确认？本案二审法院认为，社会保险行政部门认定文某交通事故中所受伤害为工伤，未认定为工亡，文某家属请求按照工亡支付保险待遇没有法律依据。我们认为，就本案而言，法院的这一观点是正当的。本案中，文某2014年8月2日死亡，社会保险行政部门2014年11月3日作出《认定工伤决定书》，对该死亡未予认定为工伤。该行政行为已经发生法律效力，且至本案诉讼发生时，该行政行为效力已经不可能逆转，行政行为的公定力同样要约束此后的司法行为。

问题在于，如果社会保险行政部门对劳动者所受伤害认定为工伤后，工伤职工因为伤情恶化而死亡，且仍在停工留薪期内的，由于此前的工伤认定没有也不可能考虑之后的死亡，因此该死亡是否由工伤所致并未经过社会保险行政部门的工伤认定程序确认。那么，对此，是否需要社会保险行政部门确认？我们认为，由于此种后果是工伤伤害的扩展，在对基本伤害已进行工伤确认的前提下，可以不再进行工伤认定，只要通过司法鉴定或劳动能力鉴定确认属于工伤导致即可。

█ 三、深入调查了解死亡原因，是形成经得起检验判定的基础

本案中，文某亲属的诉求未得支持，首先是因为司法鉴定意见未支持其诉求；其次，社保机构通过深入调查了解文某的既往病史佐证了司法鉴定意见，从而形成了非常坚实的判定基础。该案例告诉我们，不管司法鉴定结果如何，如果对被保险人死亡原因存在争议的，社保机构应当竭尽所能，对被保险人的既往病史等进行深入调查，以进一步确定死亡原因，这既是对当事人负责，也是对工伤保险基金负责。■