生育保险基金如何开源节流

2018-05-05乔见胡涛

中国社会保障 2018年2期

■文／乔见胡涛

淄博市生育保险运行现状

山东省淄博市对符合计划生育法律法规的生育（或实施计划生育手术），且职工所在单位按照规定参加生育保险并为该职工连续足额缴费一年以上的，生育保险支付职工生育医疗费用和生育津贴。生育保险实施以来，在保障妇女权益、促进就业、促进经济发展和社会稳定方面起到了积极作用。

但随着生育保险阶段性降费和国家“二孩”政策实施后，享受生育保险待遇人数增长加快，生育保险基金支撑能力面临着巨大考验。据淄博市卫生计生部门统计，2016年淄博市新出生人口6万人，其中二孩3.8万人，占比63%以上。2017年1—11月全市新出生5.1万人，其中二孩3.6万人，占比达到70%。可以看出二孩出生人数是一孩人数的2.4倍，成为加快生育保险基金支出的主要原因。据统计，2016年、2017年全市生育保险支付生育人次较同期分别增长41%、16%，支付生育医疗费用增长40%、20%，支付生育津贴增长34%、9%。全市生育保险基金收入增长与支出增长不匹配的矛盾越来越突出，基金运行压力逐年增大。

除此之外，各地生育保险普遍采取对职工定额支付的办法，对医疗机构没有控费有效措施。医疗机构没有控费动力，医疗费用大幅度增长，参保人员个人负担普遍增加。同时如出现生育合并症，医疗保险与生育保险医疗费用如何分割；出现并发症，医疗花费巨大，生育保险没有支付政策，职工权益如何保障；再加上当前国家人口计生政策调整，生育保险可持续发展面临重大挑战，如何适应形势需要，如何整合、利用各种政策，打通各种政策环节，保证参保人员合理权益，成为现阶段的重大课题。生育保险与职工基本医疗保险合并实施，将是破解难题的有效途径。

基本医疗保险全面推行付费方式改革，在基金预算管理基础上，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，规范医疗机构行为，促进定点医疗机构主动控制服务成本，降低不合理医疗费用支出。

两险合并实施后，职工生育医疗费用、生育并发症和合并症纳入基本医疗保险支付范围，不仅解决两项制度支付生育医疗费用范围的争论，生育职工出院即可结算，只需负担个人自付部分。另外，生育治疗相关费用纳入基本医疗保险付费体系，在基金年度支出计划的范围内，制定不同生育医疗费用医疗保险支付标准。定点医院垫付部分低于支付标准的，结余归己；超过支付标准的，医院自己承担，从而增强定点医院成本控制意识，减少不合理支出，遏制医疗费用过快上涨的势头。同时，为规避定点医院诱导生育职工使用自费项目，合并实施后，协议管理将增添涉及职工个人权益的内容。

从开源看两险合并

职工基本医疗保险保障范围广，涵盖了所有用人单位，同时将个体从业人员也纳入进来。生育保险保障范围相对较窄，有的地方仅覆盖企业职工。两项制度合并实施后，将实行统一参保登记，将职工基本医疗保险覆盖范围扩展至生育保险，如试点城市威海将个体灵活就业人员纳入生育保险范围。生育保险覆盖范围扩大，增强了基金支撑能力。实行统一基金收支，将两险费率之和作为新的职工医保费率，将部分地区机关事业单位一并纳入生育保险费征收范围，增加了职工医保基金收入，实现生育职工生育待遇社会化发放，促进了制度公平。

同时，职工基本医疗保险基金抗风险能力强，职工基本医疗保险制度经过近二十年发展完善，各地职工医疗保险基金有大量结余，据财政部2016年全国社会保险基金决算报告指出，2016年底全国职工基本医疗保险累计结余12736亿元，初步计算，可以支付18个月左右的医疗费用。两项制度合并实施后，统一征缴，生育保险基金收入不单独列账，并入职工基本医疗保险基金，在职工医保统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。所以一定时期内，职工基本医疗保险基金承受能力较强，为我国社会重大调整变革提供了空间和时间。威海市试点期间对两险费率均不调整，继续实行阶段性降低生育保险费率的优惠政策，将两险费率之和作为新的职工医保缴费费率。

向两险合并要“节流”

当前，淄博市两项制度合并实施有利条件十分突出。一是参保范围基本一致，都覆盖了所有用人单位职工。二是统筹层次一致。各市普遍实现了市级统筹，筹资政策、支付标准、经办流程、就医管理等同一化，基金统收统支。三是经办业务存在交叉。职工基本医疗保险支付参保人就医发生的医疗费用，生育保险也支付参保人因生育发生的医疗费用，并在此基础上支付因生育无法工作而给予的补贴。生育就诊医疗机构实行定点管理，发生的医疗费大多数实行直接结算，与基本医疗保险管理职能重叠。四是信息系统一致。基本医疗保险和生育保险业务由社会保险经办机构统一经办，管理信息统一设置，人员统一管理。这些有利的基础条件，为合并实施后迅速开展工作提供了高效保证。

两项保险合并实施后，对用人单位而言，只需按照合并后医疗保险费率“一费缴纳”。对定点医疗机构和经办机构而言，一个窗口一个单据，解决了以前多头支付的局面。对生育职工而言，生育医疗费支付不再区分生育保险和医疗保险，也解决了参保人因生育合并症或并发症产生的医疗费用多头报销的问题。对经办机构而言，生育保险统一由职工基本医疗保险经办机构负责，充分整合各方面的资源，避免重复建设和投入；完善现有医疗保险信息系统平台，与职工基本医疗保险实行统一结算，简化重复审核报销程序。并且，对定点机构实行统一管理、统一付费制度，有效控制医疗费用不合理增长。