总额控制要体现医保“初心”

■ 专栏 ■

近年来，“不忘初心”成为使用率最高的“热词”之一。对于“初心”，不同的人会有不同的诠释，常被用来表示前进道路上不能忘记出发时的初衷、秉持的原则，以及过程中遇到的坎坷等等。那么，社会医疗保险管理的“初心”又是什么？

医疗保险的基本原则是风险共济：个体缴纳保险费用成为投保者，众多保费形成保险基金，而后基金用以支付投保者患病后的医疗费用。对于投保者而言，购买医疗保险的目的是减少生病后的就医经济风险，获得所需的服务。因此，我国医疗保险的基本目的，是分担居民就医时的经济风险，保证其获得所需的基本医疗服务。这是投保者的目的，是政府保证健康公平的需求，也成为医疗保险管理的“初心”。但在现实生活中，由于医疗风险不能完全消除，客观上会出现基金收支失衡风险，更容易将医保基金管理者的注意力吸引到费用控制方面，而忽视了投保者的风险共担水平，偏离了医保管理的“初心”。

我国社会医疗保险制度成立初期，为了积累资金，医保管理者曾一度关注于获得更高的基金结余率和结余额，有的地方甚至将其作为基金管理的考核指标。在这种管理模式下，一些地区的基金结余甚至超过了几年的支付需求。然而，这种模式背后，是投保者的实际报销比例低下，自付费用过高，影响了医疗服务的可获得性。

随着医疗保险的发展和管理经验的积累，我国开始在各地试点和推行总额控制的付费方式，这是最有效的费用控制政策之一，但其间出现的问题也值得关注。在一些较早实施了医保总额控制的统筹地区，曾经产生负面效应。例如，医院为了降低风险，增加了医保报销范畴外服务与药品的提供。重大疾病患者不堪重负，要求扩大报销目录，将某些高价癌症药品纳入医保报销范围。政府为减轻癌症患者经济负担，出台将特定癌症药品纳入药品报销目录的政策文件。为防止医保基金因为这些高价癌症药品的使用出现风险，政府在拓宽药品目录的同时，没有调整各大医院的年度补偿总额，而是期望医院可以通过调整行为、提高效率的方式内部消化。政策出台后，医院迅速做出反应，把新纳入医保目录的高价药品撤出医院，告知病人到院外自行购买。这个案例中，癌症患者希望通过扩大医保目录降低其沉重的经济负担，医保基金管理者制定了扩大目录的政策，但没有充分考虑到对医院带来的费用风险，医院则选择不在院内提供该药品，患者需要自行到院外购买，这

医疗保险的管理，应牢记医保初衷是在特定筹资水平下最大程度减少人民的医疗经济负担。任何政策如果忽视了这个目标，就会偏离医保的“初心”，这在医疗费用控制中特别需要关注。不仅没有减少患者经济负担，更增加了药品使用安全方面的隐患。

与之对应的另外一个案例：为让投保者获得更高质量的服务，提高投保者的满意度，政府推广了自由就医，并成为短期内最受投保者欢迎的政策。但从长远看，这客观上扭曲了资源的有序配置，成为费用高涨、效率低下的主要原因之一。这种低效与不规范体系，最终可能会影响到投保者的切身利益，表现在其自身风险防护水平和就医满意度方面。

综上，医疗保险的管理，应牢记医保初衷是在特定筹资水平下最大程度减少人民的医疗经济负担。任何政策如果忽视了这个目标，就会偏离医保的“初心”，这在医疗费用控制中特别需要关注；而考虑投保者的利益时，不仅需要从短期、更需要从长远着眼，综合考虑制度建设与制度可持续发展，才能从根本上保证人民的利益。值得注意的是，2017年医保通过谈判将36个高价药品纳入报销目录，各地政策落实中，需要统筹考虑支付制度尤其是总额控制的额度调整，以及与报销目录调整之间的互动关系。■